关于强柱人工全髋关节置换术

　　全髋关节置换对于强直性脊柱炎引起的髋关节晚期病变，施行全髋关节置换术是目前公认的有效的治疗方法：人工全髋关节置换术分为股骨假体及髋臼假体。

　　股骨假体按其固定方法分为骨水泥固定及无骨水泥固定：

　　1.手术切口的选择：目前行全髋关节置换术多采用传统的外侧人路(Oilier切口或Watson-Jones切口)和后侧入路(Moore切口或Osbome切口)，对髋关节屈曲畸形明显的病例，多采用改良的髋关节前外侧与外侧联合切口。该切口起自髂嵴中部，沿髂嵴向前至髂前上棘后，转向股骨大转子，再沿股骨干纵轴方向延伸至大转子下5cm处，切口长约15cm。在骨膜下剥离髂骨外板，切开阔筋膜，将臀中小肌牵向后方，将阔筋膜张肌、股直肌牵向前方。充分松解关节前方挛缩的软组织。

　　2.髋关节置换疗效标准和结果：白人骁等以指数形式把患髋关节疼痛症状分为四级：0级：无疼痛;I级：轻度疼痛，指虽有疼痛，但无需使用任何药物;Ⅱ级：中度疼痛，指疼痛较明显，需常使用非甾体抗炎止痛药物;Ⅲ级：重度疼痛，指疼痛严重，常使用皮质类固醇激素。最后根据Ha而s评分标准做疗效评价。

　　3.多关节受累病例手术时机的选择：双侧髋关节均需手术时，应首选疼痛明显、畸形严重、负重能力及活动度差的一侧施术。如某侧髋关节合并屈曲、内收畸形，则应首选该侧施术。若一侧为纤维性强直，另一侧为骨性强直，应首选纤维性强直一侧施术，以防止其发展为骨性强直，增加手术难度。

　　4.同侧膝关节畸形手术的选择：髋、膝关节均需行人工关节置换术的病例，两次手术应在短期内完成，一般应在3～6个月内完成。应首选疼痛明显、畸形严重，x线片显示关节面破坏严重的关节施术。如果髋关节与膝关节的病变程度相似，则应先行髋关节置换。

　　5.并发脊柱后凸畸形的对策：先行全髋关节置换术后，二期行脊柱截骨内固定术。如果患者全身情况允许，两个关节手术一次完成是可行的。

　　6.合并骨质疏松的处理对策：①术中切忌暴力，避免发生股骨干骨折。②术中应尽量保留股骨距，切忌过多切除，否则术后极易发生股骨假体松动、下沉。③骨质疏松患者的股骨皮质变薄，髓腔相应较大，扩大髓腔时应注意方向，以免股骨假体穿破股骨上端皮质。尽量选择长柄及柄直径较大的股骨假体。④尽量使用骨水泥固定假体。

　　7.术中软组织松解和神经血管的保护：对于髋关节强直在屈曲位时，关节前方软组织必须松解，否则将影响术后功能的恢复。对于超过60。的严重屈曲畸形患者，在术中将上述组织松解后小心拉伸患髋，不必完全伸直，以免引起股动静脉及神经的牵拉伤，待麻醉恢复后，根据患者受牵拉的感觉逐渐将髋关节伸直。

　　8.术后康复重点：术后应早期开始，术后3天，所有术前髋关节严重屈曲畸形的患者均基本能伸直患髋。同时逐渐让患者在各种助行器及人力的协助下下地站立并逐渐练习行走，术后6个月根据病情可弃拐行走。

　　9.异位骨化：可能与术中关闭伤口前冲洗的程度有关，或与强直性脊柱炎的全身病情未得到控制有关。如果将术中锯下的碎骨屑全部冲洗干净，发生异位骨化的可能性会减小。

　　10.手术指征：强直性脊柱炎髋关节痛是主要的手术指征;单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者，不是手术指征。未完全骨性强直的髋关节而有疼痛及畸形可行置换手术。完全骨性强直的髋关节，应行全髋关节置换术。

（实习编辑：易校吉）

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