文献专栏 丨 儿童维生素 D缺乏——一个需要重视的公共卫生问题

多年来，人们一直认为维生素D(vitaminD，VD)的主要作用是调节人体钙、磷代谢，维持骨骼正常发育。近年研究表明，VD是一种有广泛生物效应的内分泌激素，不仅与人体骨骼发育有关，而且还与癌症、糖尿病、心血管疾病等众多疾病的发生有关[1]。儿童缺乏VD不仅影响当时的健康状况，而且还长期影响以后的健康状况。佝偻病仅是VD缺乏效应的冰山一角。与此同时，随着生活方式的改变，儿童和青少年VD缺乏在一些国家有逐渐蔓延的趋势。这些证据使人们不得不重新审视VD的作用及其对公共卫生的影响。

本篇研究将向大家揭示全球儿童缺乏维生素D的现状以及影响VD水平的因素。

#全球儿童缺乏的现状#

儿童和青少年是VD缺乏的高危人群之一。在过去几年，VD缺乏导致的佝偻病在美国、加拿大、澳大利亚、新西兰等许多国家有逐渐蔓延的趋势。

在美国，发生佝偻病的儿童主要为黑人及单纯母乳喂养儿童。许多儿童尽管没有发生明显的佝偻病症状，但VD营养状况实际上为缺乏或不足。例如，美国波士顿有52%的西班牙裔和黑人青少年缺乏VD，缅因州48%的青春期女孩VD水平低于50nmol/L[2，3]。希腊47 %的青春期儿童VD严重缺乏(25 nmol/L)[4]。在印度北部，96%的新生儿和91%的中学女孩缺乏VD[5，6]。在一些日光照射充足的国家或地区，VD同样普遍缺乏。沙特、科威特、阿联酋和伊朗的研究数据表明，40%～80%的新生儿在出生时VD严重缺乏(<25nmol/L)[12～15]。伊朗和萨特分别有70%和80%的青春期女孩VD水平低于25nmol/L[7，8]。这些地区儿童VD缺乏可能与当地的民族着装有关。

中国儿童维生素D缺乏状况较为严重。对近20年发表的有关中国人群VD营养资料分析发现，研究人群中80%的孕妇和全部新生儿的VD平均水平为缺乏状态[9]。北京市(北纬39.9°)新生儿血清25(OH)D水平低于27.5nmol/L者冬季为89.4 %，夏季为43.8%[9]。中国疾病预防控制中心利用2002中国居民营养与健康状况调查收集的血样，随机抽取部分3～12岁儿童血样进行了25(OH)D测定。结果发现有82.8%儿童血浆25(OH)D水平低于50nmol/L。其中大城市、中小城市、4类农村儿童的25(OH)D含量明显低于1、2、3类农村儿童[9]。在纬度较低的四川阿坝州 (北纬31°)， 8～18岁藏族和汉族儿童中，25(OH)D水平低于50nmol/L的男生和女生分别占81.4%和89.8%[10]。

#影响维生素D水平的因素#

VD在食物中非常有限，人体内VD主要来源于皮肤内源性合成，因此与皮肤日光暴露有关的因素是影响VD营养水平的主要因素，如纬度、季节、海拔高度、云雾、空气污染、服饰、防晒物品使用、肤色、室外活动时间等。

1、纬度和季节：随着纬度的增加，太阳斜射的角度增加，紫外线到达地球的量逐渐减少[11]。在美国，白人儿童中VD缺乏佝偻病的发生率北方高于南方。我国也有类似的分布规律[9]。同样，冬季由于阳光斜射的角度增加，紫外线到达地球的量较少。

美国爱荷华州(北纬41°)未补充VD的婴儿中， 冬季25(OH)D水平低于27.5nmol/L者占78%，而夏季只有1%[12]。冬季在北纬37°以北地区，紫外线B到达地球的量减少约80%～100%，由此而导致皮肤合成VD的量大大降低[13]。在一些地区，如美国波士顿(北纬42.5°)及中国北京，冬季约有4～5个月人体无法合成VD。

2、云雾、空气污染和海拔高度：云雾和空气污染可使紫外线B到达地表的量减少。印度研究发现，儿童VD缺乏佝偻病的患病率与空气污染程度显著相关[14]。海拔高的地区，由于空气相对稀薄而到达地表的紫外线量较多，因此不容易发生VD缺乏。

3、服饰：皮肤暴露于日光的面积大小对于VD营养水平影响较大。全身穿衣服而不戴帽子的婴儿与只戴着尿布的儿童相比，大约需要4倍的暴露时间才能得到等量的25(OH)D[15]。此外，衣服质地也影响日光暴露量。黑色毛质衣服吸收紫外线B的能力大约是白色棉质衣服的两倍[16] 。

4、防晒剂：防晒剂可以吸收阳光中的紫外线，阻止其进入皮肤。某些防晒剂可以减少95%以上的VD合成[13]。美国缅因州一项对9～11岁儿童的调查表明，由于防晒剂的使用， 冬季末有48%白人女孩VD缺乏，夏季末仍有17%的女孩VD缺乏[17]。

5、肤色：肤色越深，得到相同当量的VD需要的日光暴露时间就越长。与白人相比，要得到相同的VD量印度人需要约3倍的暴露时间，而黑人需要6～10倍的暴露时间。美国一项对4～54月龄儿童佝偻病调查表明，91%的患儿为黑人[18]。在英国，0～5岁儿童中VD缺乏佝偻病发病率最高的是非洲裔儿童，其次是南亚裔儿童，最低的是白人儿童。

6、户外活动时间：都市化的生活使人们在室内工作或生活的时间不断增加， 而户外度过的时间越来越少。美国人群平均93%的时间在室内度过，由此导致的太阳辐射时间减少60%。室外活动时间减少是青少年VD缺乏的一个重要原因[19]。冬季末在室内停留时间较长且常穿遮阳衣物的美国波士顿大学学生中有 1/3缺乏VD。

7、母亲VD水平、早产及喂养方式：母亲VD水平、早产及喂养方式等是影响新生儿及婴儿VD营养水平的重要因素。母亲血清25(OH)D水平与婴儿血清中的浓度显著相关。母亲孕期VD水平较低， 则经胎盘转运到胎儿身体内的VD量就减少，儿童出生时体内储备较少。早产儿童在母体内经胎盘储备VD的时间短 ，因此较足月儿童VD需要量大，因此更容易发生VD缺乏[20]。VD缺乏在单纯母乳喂养且不增补VD的儿童中较为常见。如果按每天哺乳750ml估算，婴儿每天通过母乳只能得到约11～38IU的VD，远低于每天的最小生理需要量400 IU，因此还需要通过补充VD来满足[21]。美国阿拉斯加25(OH)D水平低于62.5nmol/L的婴儿，98%为单纯母乳喂养[22]。

专家认为， 导致一些国家VD缺乏引起佝偻病有所增加的主要原因大多数与生活方式的改变有关 。

这些原因包括：

（1）随着室内娱乐活动普及(如看电视、玩电脑等)， 不少儿童喜欢待在室内， 而户外活动的时间逐渐减少；

（2）防晒剂的广泛使用大大减少了皮肤紫外线B的暴露量；

（3）高楼林立的都市环境使儿童日光的暴露量减少；

（4）饮食中VD丰富的食物稀少；

（5）青少年常常喜欢饮用各种软饮料，而不喜欢饮强化牛奶；

（6）母乳这一理想的婴儿食物中 VD的含量甚微，单纯母乳喂养一般无法满足婴儿 VD的最低生理需求量；

（7）黑色皮肤个体大量滤过紫外线B，无法获得足够的皮肤合成VD。

#维生素D的长期骨骼效应#

儿童期和青春早期是骨骼发育关键阶段，骨量在青春发育期结束时接近峰值。婴儿期补充VD的女孩进入青春期后的骨密度较高。而儿童青少年时期峰值骨量增加10%，可使成年后骨质疏松性骨折的发病危险性降低50%[24] 。因此儿童期足量的VD对于青春期前最大限度实现骨量积累，以及降低老年骨质疏松和骨折具有重要意义。近日英国一项为期9年的儿童随访研究表明，孕期VD缺乏的妇女所生孩子9岁时整体骨矿物质水平明显降低，并潜在增加其晚年发生骨质疏松症的危险性[23]。

文献来源：

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内容来源：中国生育健康杂志?2010年第21卷第2期《儿童维生素D缺乏——一个需要重视的公共卫生问题》李智文 张乐 刘建蒙