肱骨外科颈粉碎性骨折治疗方略（个案）

某某，女，24岁，于3月24日行走时被“的士”撞伤倒地，照片示：左肱骨外科颈粉碎性骨折并嵌顿，肩关节半脱位，急诊入院。当时考虑肱骨头颈部粉碎，骨折嵌顿移位，保守治疗有利于骨折的愈合及功能最大限度的恢复，临时采取外敷伤药，伤肢于胸前六头带固定。3月25日上午科室会诊，对其治疗方案及疗效预后进行了评估。

治疗方略：

    1、手术治疗。切开复位植骨锁定钢板内固定。

    2、保守治疗。（1）维持目前骨折的位置，外敷伤药，伤肢于胸前六头带固定。（2）手法复位，解除骨折嵌顿，小夹板或石膏托外固定。

    分析：患者年轻女性，左肱骨外科颈粉碎性骨折并嵌顿，肱骨头粉碎并倾斜，关节面较为完整，一般来讲首选手术治疗，切开解除骨折端的嵌顿，拼接肱骨头，锣钉固定，复位骨折，锁定钢板固定，髂骨取骨植骨于骨缺损处。骨折能得到较好的复位，但肱骨头部粉碎严重，拼接固定难度较大，有可能造成骨折不愈合或肱骨头吸收坏死，严重影响肩关节的功能。骨折嵌顿度大，虽肱骨头粉碎，但断端处于相对稳定，有利于骨折愈合及早期功能锻炼，肱骨头有一定的倾斜，对肩关节的活动度可能会产生一定的摭挡，肩关节的运动功不能完全恢复，如果不是舞蹈或运动员等特殊性职业，一般是可以接受的。而如果采取手法复位以解除骨折的嵌顿，则骨折可能得到良好的复位，也有可能造成骨折断端不稳定，加大肱骨头的倾斜或骨折端的再移位，不利于骨折的愈合及早期功能锻炼。

    初选治疗方案：保守治疗，维持目前骨折的位置，外敷伤药，伤肢于胸前六头带固定，早期功能锻炼。

    3月25日17时请某医院骨科某主任医师及某副主任医师会诊，认为首选手术切开复位植骨锁定钢板内固定。

    3月25日18时找患者的母亲谈话，告之诊断、初选治疗方案、分析意见、请外院医师会诊意见等情况，如果采取保守治疗，骨折肯定能愈合，我们会尽职尽责，使患者肩关节功能恢复到较好的程度，如果手术治疗，则有可能的风险共同承担。患者家属初步要求采取初选治疗方案即保守治疗，维持目前骨折的位置，外敷伤药，伤肢于胸前六头带固定，早期功能锻炼。但对保守治疗可能造成的肩关节功能影响程度有顾虑，要求能否先试行手法复位。

    3月27日上午给予手法复位，超肩小夹板外固定，照片复查，骨折复位满意，嵌顿及向前成角完全纠正。

 手法复位后复查片。

8周后照片复查。

保守治疗方法

1：准备：治疗前备好牵引带（长毛巾即可），超肩关节小夹板，纱布垫，对肩固定带。

2：整复：整复时一般不需要麻醉，必要时可用颈丛或浸润麻醉。患者仰卧于硬板复位床上，患肩靠近床边并紧帖床面，不可因牵引疼痛等原因而抬离床面，影响复位效果。助手1用牵引带穿过患侧腋窝，向内上固定牵引，助手2握持患侧肘部及前臂，使掌心向上，向下顺势牵引，牵引力要大于助手1，防止患肩向上耸起。令患者张口哈气放松，对抗牵引约3~5分钟，使重叠移位完全纠正后，纠正侧方移位及成角。内收型者术者一手掌根抵于远折端旬侧用力向内推按，另一手于肘内侧向外扳拉，同时令助手2在牵引下外展上臂，即可收正远折端向 外的错位成角。外展型者术者一手抱远折端内侧用力向外扳拉，另一手于肘外侧向内推按，同时令助手2在牵引下内收上臂，即可收正远折端向内的错位成角。

可根据患者性别年龄体质和复位床的高度选择以下三和方法之一进行复位。

（1）掌压法：患肩后侧紧帖床面作为支点，术者立于患侧，以单掌根或双掌根重叠放于远折端前侧（不可高于腋平面），猛力向后按压，如力量不足，术者可以双手根为支点，身体悬空，利用身体重力向后按压，同时令助手2在牵引下前屈上臂。如术者仅用单掌根向后的按压力即可，则释脱的另一手应于肘后向前扳抬。协助助手2前屈上臂。

（2）膝顶法：术者以一侧屈膝抵于远折端前侧用力向后顶压，双手环抱肘后向前抬，交错用力，同时令助手2在牵引下顺势抬举上臂。

（3）肩抬法：术者蹲于患侧，双手环抱远折端前侧用力向后扳牵，同侧肩部抵于患肘后侧向前抬举（呈欲站起状），同时令助手2在牵引下顺势抬举上臂。

在施行以上三法过程中，如听到复位响声或有滑动复位感，肩前侧高突畸形消失表示复位成功，否则重新复位，施法时远折端向后的顶压力要强大，此为复位成功的关键，不曾见用力过大而矫枉过正者。

3：固定：复位成功后，在远折端前侧适当加纱布垫，超肩关节小夹板固定，屈肘位颈腕带悬吊前臂于胸前，保持患肘位于腋后线前侧，防止骨折再移位。对于不稳定型骨折复位后可克氏针经皮固定。肱骨外科颈部血运丰富，骨折愈合较快，一般4~6周便可去除固定，进行肩关节的功能锻炼。

(待续）

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