腰椎间盘突出症：手术VS牵引

　　腰椎间盘突出症，亦可称之为髓核突出（或脱出），或腰椎间盘纤维环破裂症，是临床上较为常见的腰部疾患之一。顾名思义，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状，以腰痛伴下肢放射痛为特点。

　　少数经长期非手术治疗的效果不肯定，或虽有一定效果但症状反复发作者，应当考虑手术治疗；少数因神经根受压出现下肢肌肉麻痹、大小便功能障碍者，应当尽早手术；另外，少数病人症状急性发作，疼痛剧烈难忍，严重影响生活，特别是夜间难以入眠者，估计非手术治疗难以在短期内奏效，应考虑尽早手术治疗。

　　椎间盘切除术是手术切除椎管内突出的椎间盘。椎间盘突出就是椎间盘的一部分突入椎管内压迫脊髓和脊髓周围的神经。这种压迫引起的症状是椎间盘突出的特有的表现。椎间盘突出的外科手术治疗是切除椎间盘压迫神经的部分。称为椎间盘切除术。传统的手术称为开放椎间盘切除术。也就是外科医生应用小切口直视下切除突出的椎间盘解除神经的压迫。北京朝阳医院骨科苏庆军

　　如何实施椎间盘切除术？

　　椎间盘切除术需要在全身麻醉下进行，手术时间长短取决于椎间盘突出的程度和患者的胖瘦以及其它因素，一般需要大约1小时。手术时患者采用俯卧位。

　　为了切除突出的椎间盘，医生需要在您的背部中央做一切口，大约4-6cm长。小心剥离椎旁肌肉，应用特制的器械切除一小部分骨和韧带，这称为椎板切除术。

　　一旦医生切除骨与韧带后，就能够看到脊神经并且加以保护。发现突出的椎间盘后，切除突出的椎间盘，有时希望切除的椎间盘组织多一些，避免将来又有一部分椎间盘组织突出。神经周围突出的椎间盘切除完毕，缝合切口，敷料包扎，手术结束。

　　椎间盘切除术后如何康复？

　　手术结束患者清醒后虽然腿部疼痛消失，但是仍然需要数周时间恢复正常。切口周围疼痛是常见的，可以口服止痛药缓解疼痛，3-5天后切口疼痛消失，1周后佩戴围腰可以下地活动行走。

　　手术后鼓励患者进行一般活动，例如挺直脊柱坐立和行走。患者必须避免提重物，避免过度弯腰活动，避免剧烈的活动和锻炼直到得到医生的许可。

　　椎间盘切除术的潜在的并发症是什么？

　　椎间盘切除术的最常见的并发症是未切除的正常的椎间盘仍有再次突出的机会而引起同样的症状。这称为复发性椎间盘突出症。术后复发的机会大约在5-10%。

　　大多数患者的症状在术后消失了，然而手术的成功率大约85-90%。这就意味着仍然有10%左右的患者在术后仍然存在症状。手术前症状持续时间越长，神经功能受损越重，手术后不完全恢复的风险性越高。

　　其它的手术并发症包括脑脊液漏、出血、感染等。所有这些并发症均可以治愈，但可能住院时间延长或需要进行另外的手术。

　　什么是内窥镜下显微椎间盘切除术？

　　内窥镜下显微椎间盘切除术是一项新的技术。脊柱外科医生在微小切口内窥镜下用特制的器械取出突出的椎间盘。虽然在内窥镜下进行手术，但是和开放手术一样目的是取出突出的椎间盘。开放手术是直视下切除突出的椎间盘，而内窥镜下椎间盘切除术是利用摄像机发现突出的椎间盘然后用特制的器械取出。优点是切口小，不需要剥离过多的组织。

　　内窥镜下显微椎间盘切除术的适应证有限，不是所有的患者都适合此术式。绝大多数患者还是接受传统的开放手术效果好。最适合您的病情的术式是最好的，而不是切口最小、微创的术式一定是最好的。

　　常用的腰椎牵引法

　　（1）腰椎持续牵引法：此种方法比较简单，患者卧硬板床，用骨盆牵引带绕即固定，的左右两侧各连接—根牵引绳至床的脚端，绳子通过滑轮后每侧各悬挂15—20斤重量，床脚抬高5CM，以产生牵引力，24小时不间断牵引。如开始时因不习惯感到不适，可以短时停止牵引或减轻重量但，再逐步增加至所需重量和牵引时间，—般需卧床3～4周，随着症状好转后允许每天少量起床活动，以不引起起症状为限、漫慢增加活动量，需再巩固疗效2—3个月。防止急于早期正常活动导致症状复发。 若不抬高床脚，则应绑住上身，以对抗加由腰椎牵引。牵引必须舍身骨益牵引带的拉力须作用在绍骨舅上，并须保护督突额跺防发生压疤。 泉州市正骨医院针灸推拿科翁文水

　　（2）牵引床治疗：病人卧于电动控制牵引床上，胸骨及骨盆分别用特缚带固定，以超过体重10Kg的牵引力进行牵引1小时。可给予数次减轻牵引力，这样病人既舒适又安全。牵引后卧床1～2周，必要时在1～2周内可重复牵引3次。

　　（3）电动按摩牵引床：有的医院专门设计制造三种电动控制牵引床，在持续缓慢增加牵引力同时进行电动按摩，也有中定的疗效。此法既达到牵引月的，又有按摩椎拿作用。

　　（4）三维动态牵引：采用专门设计的电动三维运动牵引床，与普通牵引床最大的区别在于三维运动牵引床的床面一般可分为三段，以头颈段、胸腹段和骨盆下肢段，其骨盆下肢段床面不仅可以平面滑移而避免患者身体与床面产生摩擦力，而且可以沿着X、Y和Z轴进行任意的侧屈、旋转和屈伸运动。牵引状态下的三维被动运动与自然状态下被动运动对腰椎结构尤其是椎间盘结构的生物力学效应有明显的差别，具有更强的针对性治疗作用。三维动态牵引还可按照被动运动的控制方式分为手控和程控，按照运动速度分为快速运动和慢速运动。国产三维牵引床采用了程控快速运动模式，这种运动方式不能在发动后加以中止，且运动能量较大，容易在使用过程中造成软组织的牵拉损伤，故并非理想的三维牵引方式。美产三维牵引床采用了手控慢速运动模式，医生可根据患者病情和临床经验，选择不同的运动方式和运动幅度，可根据病人对慢速被动运动的反映来调整被动运动，较为安全，疗效也更高；慢速运动能量较较低，病人感觉舒适，是目前较理想的脊柱牵引方式，作者推荐临床采用。当然，如果医疗器械生产厂商将手控三维牵引床国产化，更是利国利民的好事。

　　牵引力选择

　　①机械牵引不能太猛，最好缓慢递增、依病人体质、肌肉发达程度及配合情况而施行。

　　②施行牵引治疗后应卧床休息1周，以提供软组织牵拉反应及损伤的修复，防止因破碎之椎间盘滑出加重症状，甚至导致截瘫。

　　③椎椎弓峡部不连、滑脱者不宜施特大重力牵引。

　　（5）自身重量牵引：此法为保健性牵引法，采用两手上举抓住上面横杆，利用体重达到牵引作用，如吊单杠—般。用于青少年早期特发性脊按侧弯，轻型腰腿痛可以试做，每天数十次到数百次不等，还可伴做引体向上运动加强重力。此法不适中严重腰腿痛和年龄较大体弱患者。

　　（6）手法牵引：医生用手来完成颈椎牵引，由于手法牵引角度和力量可根据病人病情的特殊性加以更适当的调节，并根据牵引时手感的变化而加以控制，具有机械牵引不可比拟的优点，牵引的效果要明显好于机械方式。根据我科脊柱推拿临床经验，采用单側下肢的不对称牵引有时比采用骨盆牵引带的两侧对称牵引更有益于神经根减压。

　　牵引的体位及角度选择治疗体位时，病人的舒适度及是否能保持放松是重要的考虑角度，而不是上述原则。采用仰卧位还是俯卧位以及前屈或后伸的幅度取决于治疗时病人是否感到舒适。对于腰椎弧度稍平直或正常的椎间盘突出症病人采用俯卧位牵引非常有效，而对于关节运动受限及退行性椎间盘疾病者采用仰卧位平直牵引通常非常有效。膝、髋关节处于中等屈曲位是为了保持舒适，而绳索的角度应保持笔直。若采用大重力牵引，这一点尤其重要。牵引时应不断地尝试变换前屈、后伸及侧屈的角度为每个不同的个体找到最有效的体位。当采用仰卧位牵引时，需注意大腿的姿势和带子的角度影响着以免追牵引的前屈的幅度。大腿姿势仅控制髋关节的屈曲但很少影响腰椎弧度，同样带子与桌子的角度并不总是有效地控制着脊柱的屈曲幅度。骨盆带的选择可能是决定脊柱屈曲度的最重要条件，从后面牵拉腰椎是必要的。腰椎中立位仰卧牵引（无后凸）姿势 腰椎牵引可有效地得以控制无论在仰卧位还是俯卧位，病人的舒适和保持放松是选择姿势的主要考虑。

　　当牵引时，腰椎的屈曲幅度可通过垫枕于骨盆底下及前述的方式加以控制。如想采用仰卧位后伸牵引，俯卧位则可能是最好的选择。而骨盆牵引带应置于前外方向牵拉。采用前外方牵拉的俯卧位牵引。该技术能应用于部分腰椎后凸患者。牵引的实际重量由绳索角度及将牵引桌面调整为后伸来控制。俯卧位牵引对缓和剧烈疼痛及肌卫有特效。患者可置于俯卧位作为治疗方式而后不移动病人而进行牵引。俯卧位牵引的另一优点是治疗师可在牵引中触诊棘突间隙以估计其位移量。牵引模式选择将依靠病人的状态及是否舒适。维持牵引和长紧张时间的交替牵引对椎间盘突出症更有效，而关节运动受限及退行性椎间盘疾病对短紧张时间的交替牵引更有效。某些机械牵引装置在维持牵引时相对无效主要因无法消除治疗期间的松弛效应。为了更有效，机械牵引设备在患者放松时能否持续克服松弛是重要的一环。当治疗腰突症时，牵引时间应短些。由于椎间盘间隙的增宽，椎间盘内压随之降低。这是按良性作用，我也相信这就是玛修所演示的对照中介运动进入椎间盘间隙。由于渗透力量很快平衡周围组织的压力，提示压力的降低仅能维持短暂的时间。当压力达到平衡时，突出物吸纳效应马上丧失。如果这样，当病人中止牵引后盘内相对周围组织的压力，至少是理论性的，逐渐上升。如果这样，治疗后疼痛再现。作者还没有观察到此类逆反应，如果交替牵引延续10分钟以上或维持牵引延续8分钟以上的话。多见的是，首次牵引仅延续3到4分钟。

　　腰椎牵引中的侧向拉动控制还涉及两个问题。第一，大多数商业性脊柱牵引设备并未采用这一技术；其次，当在采用这一技术的牵引设备上进行单侧牵引时，病人身体将在牵引过程中滑向治疗床的一侧，并使身体沿着牵引方向拉直。而试图稳定脊柱以防止身体在再伸直时，控制侧屈的确切区域是十分困难的，如果不是不可能的话。例如，当采用皮带去稳定病人身体的扭曲时，多数侧屈发生在正巧低于皮带的那个节段，而该节段只能通过X线检查来确定。应用侧向牵引技术时，病人身体滑向台面的对侧并在牵引力下拉直身体可采用高粘滞性牵引甲胄技术以解决。通过这一技术，侧屈和椎骨分离通过腰椎结合起来。

　　A）仰卧位单侧腰椎牵引：注意，仅右侧骨盆垫被牵引力钩住。

　　B）俯卧位单侧腰椎牵引：注意，仅右侧骨盆垫被牵引力钩住。该技术可采用一后外侧方向的拉力或一千外侧方向的拉力。

（实习编辑：古茜文）

39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。