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再谈脊柱结核的诊断和治疗

2010-03-2439健康网南方医科大学附属第三医院
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核心提示:结核杆菌感染是一个古老性疾病,脊柱结核杆菌的发现最早可以追溯到新石器时代。希波克拉底曾描述过脊柱感染的临床病情,1779年Percival Pott首次完整地报告了脊柱结核感染病例,所以脊柱结核又称为Pott病。早期对脊柱感染的治疗仅限于对脓肿的引流,不幸的是,引流后的继发感染往往会导致死亡。

  结核杆菌感染是一个古老性疾病,脊柱结核杆菌的发现最早可以追溯到新石器时代。希波克拉底曾描述过脊柱感染的临床病情,1779年Percival Pott首次完整地报告了脊柱结核感染病例,所以脊柱结核又称为Pott病。早期对脊柱感染的治疗仅限于对脓肿的引流,不幸的是,引流后的继发感染往往会导致死亡。

  抗生素使用之前,脊柱及周围组织感染的死亡率比较高(40~70%),而抗生素的发明极大地改变了结核的转归病程,其导致的死亡率约为1.2~18%。虽然死亡率大大降低了,但脊柱结核感染后导致截瘫的发病率竟高达50%。对此,1911年Hibbs和Albbe技术的发明对治疗脊柱结核治疗来说具有里程碑意义,成为治愈脊柱结核的主要治疗方法。目前,在规范的药物治疗基础上,病灶切除已成为常规手术方法,在感染区植骨和内固定也已被国内外的专家所接受,这种手术明显减轻了脊柱后凸畸形的程度。

再谈脊柱结核的诊断和治疗


 

  指导专家金大地

  金大地,全国著名骨科专家,硕士、博士生导师,南方医科大学附属第三医院院长;南方医科大学骨科研究所所长。拥有20余年骨科临床经验,历任脊柱骨病外科、广东省高等院校重点学科、广东省医学重点专科-脊柱外科、国家重点培育学科骨外科学、国家骨质疏松诊疗研究中心主任。

  擅长疾病 :颈椎病的外科治疗、脊柱畸形矫形、腰椎间盘突出症的外科治疗;股骨头坏死的外科治疗、骨关节畸形的矫形治疗;经皮激光治疗腰椎间盘突出症(PLDD)、椎管镜外科。

  脊椎结核病变多发生在椎体,约占99%,少数在椎板、椎弓、棘突及横突,约占1%,附件结核多继发于椎体结核或与椎体结核同时存在。椎体病变常因椎体的骨质破坏、坏死,而发生塌陷,使脊柱的棘突凸起,形成后凸畸形(俗称驼背、罗锅)。若是发生于颈椎或胸椎,因其椎管相对较小,形成的干酪样改变和脓肿等坏死物质,进入椎管,压迫脊髓,发生截瘫。

  脊柱结核的临床表现决定于机体的免疫反应,所以存在较大的差异;若是脊柱结核合并有其他特殊感染,则使其临床表现缺乏特异性;另外,目前,脊柱结核发病率相对较低,医务人员对结核认识不足等等,均使脊柱结核的诊断越发困难。但通过详细的物理检查及询问病史有利于病因学诊断。

  全身症状有食欲不振、全身不适、夜间盗汗,间歇发热,倦怠无力食欲减退消瘦等全身中毒症状。偶见少数病例急性发作时体温达39℃,多误诊重感冒或其他急性感染;部分病例无上述全身症状表现,仅感患部周围钝痛或放射痛,易误诊为腰椎间盘突出等其它疾病。

  局部症状有病变部位疼痛、姿势异常、脊柱后凸畸形、寒性脓肿形成、皮肤窦道形成及脊髓压迫症状等。寒性脓肿是脊柱结核特征性表现。寒性脓肿位于深处的脊椎椎旁,一般情况下,X线、CT或MRI均可显示。上颈椎病变可有咽后壁脓肿引起吞咽困难或呼吸障碍;中、下颈椎脓肿出现颈前或颈后三角;胸椎结核椎体侧方呈现张力性梭形或柱状脓肿,可沿肋间神经血管束流注至胸背部;胸腰椎、腰椎的脓肿可沿一侧或两侧髂腰肌筋膜或其实质间向下流注于腹膜后;骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状肌经坐骨大孔到股骨大转子附近。掌握寒性脓肿流注的途径和其出现部位对诊断有重要帮助。

  对脊椎感染常用的初期检查方法是X线平片检查。一般在感染后的2周~3个月内,放射检查可有所发现。X线主要表现为受累的椎间隙变窄,椎体终板发生不规则的破坏或丧失正常的轮廓,终板软骨下骨的部分有缺损或椎体外形改变,椎体骨质硬化性增生肥大,在脊柱受累的部位可见椎旁软组织肿块阴影。晚期X线影像可发现椎体塌陷,节段性后突畸形及最终出现骨性强直。如果在X线平片上看到结核性椎旁脓肿中的小钙化灶,基本上可以明确诊断。

  计算机断层扫描(CT)增加了X光平片的观察范围。CT可以比较容易观察到软组织肿胀、椎旁脓肿,还能监测椎管大小的变化。可以发现椎体软骨下骨溶解性缺损,横断面上显示终板出现不规则变化或多个孔洞,不规则的融骨区附近出现硬化,椎间盘密度降低、呈扁平状,椎间盘周缘骨质破坏,以及硬膜外和椎旁区域出现与软组织密度相当的包块影。椎管造影后的CT检查能够更加清楚的显示脓肿和骨质碎片对神经组织的压迫情况,并有助于确认感染是否累及神经结构本身。

  高分辨率的核磁共振(MRI)具有软组织高分辨率的特点,是诊断脊柱结核的“金标准”。MRI在早期脊椎结核的诊断较其他任何影像学检查包括ECT在内更为敏感。

  血沉(ESR)是确认或衡量及临床监测椎体和椎间隙感染的最好的实验室检查。遗憾的是ESR不是确诊特异性指标,只能提示炎症的进程,如同大多数X线发现一样。然而,手术后ESR一般于术后4周降至近乎正常。因此,如术后ESR持续升高4周不降,并伴有临床表现,则提示有持续性感染。C反应蛋白升高是感染的早期指征,如果感染消除,检测值迅速恢复正常,这是该检查的真正价值。白细胞增多在诊断脊柱感染方面无特殊帮助。白细胞计数增高表明存在脊柱以外的感染。

  对于诊断不清的病变,进行穿刺活检是确认感染和鉴别病原的最佳方法。然而,穿刺活检技术不是百分之百的可靠,如果在活检之前即已进行了抗生素治疗,那么活检可能为阴性结果。在这些情况下,即便行手术切开活检也可能得不到阳性结果。尽管不能分离出致病菌,但是病理检查可以证实炎症过程。穿刺活检通常采用局麻,在X光或CT的引导下进行操作,但即使采用CT引导,脊椎的经皮穿刺活检在所有的部位都不是安全的。

  脊柱结核需要和很多其他疾病相鉴别,如强直性脊柱炎、腰椎间盘突出、髋关节周围疾病、胆囊炎等,但在临床上,某些疾病与其鉴别比较困难。

  1)脊椎化脓性炎症 发病前,病人多有皮肤等其他部位感染的征象,多骤起、体温高,中毒症状明显。X线摄片椎体可见骨质破坏,椎间变窄,常有死骨形成,多无脓肿形成。

  2)扁平椎体 多见儿童,表现背痛、后凸畸形、脊柱运动受限,无全身症状,本病常见的有椎体嗜酸性肉芽肿和骨软骨病。X线摄片显示椎体呈楔形变,可残留一薄片,而相邻椎间隙正常,椎旁两侧少见脓肿阴影。

  3)脊椎肿瘤 在中心型椎体结核椎,椎间隙多无明显改变;而某些生长缓慢的肿瘤如脊索瘤恶性淋巴瘤等却可显示不同程度椎间狭窄。通常椎体结核病例,椎旁阴影扩大多为双侧,而脊椎肿瘤如椎体骨巨细胞瘤、脊索瘤、恶性淋巴瘤肾癌脊椎转移等,在正位X线摄片上多为单侧扩大椎旁阴影。

  脊柱结核的治疗目的是消除感染,防止脊柱畸形和神经功能障碍。随着特异性抗结核药物的应用,脊柱结核的发病率和死亡率都明显下降。对于无严重并发症的患者,基本上可通过药物治疗和手术治愈。

  脊椎结核无手术指征的病人,应用合理的化疗方案治疗和局部制动基本可治愈。抗结核药物化学治疗对于结核病的控制起着决定性作用。合理的化疗可使病灶全部灭菌、痊愈。对活动性结核病坚持“早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物”的原则。我国目前的骨、关节结核标准化疗方案是:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素(INH+RFP+EMB+SM )联合应用。强化治疗3 个月后停用链霉素,继续用异烟肼、利福平、乙胺丁醇6~15个月(即3 SHRE/6~15 HRE),总疗程9~18个月。无论制定何种化疗方案务必坚持个体化。

  脊柱结核的手术适应证是:(1)脊髓受压引起神经体征;(2)明显畸形或椎体严重破坏;(3 )保守治疗效果不佳的混合性感染;(4)持续疼痛或血沉持续在高位;(5)窦道形成且合并感染者。根据其历史发展过程,其手术方式有:病灶清除术,香港术式(前路病灶清除、自体骨植骨融合术),病灶清除、植骨融合、内固定术。

  20世纪90年代出现的电视辅助胸腔镜手术(VATS)具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点。很多学者将其应用到多种胸椎疾病的诊治中,在胸椎结核的诊治中,取得了满意疗效。结合扩大操作通道技术,将胸腔镜和常规脊柱器械联合使用,为脊柱结核手术治疗提供了新的可供选择的方法。对脊柱结核病变部位进行穿刺,经皮置管即可置管、灌洗及化疗等。对有某些神经压迫症状者,可以利用微创手术器械行简单的病灶清除术。

  脊椎多段(跳跃型)结核 此类结核患者一般身体状况较差,脊柱结核波及脊柱的颈段、胸段、腰段及腰骶区等两个或多个部位,间以正常的脊椎。该类型结核在临床上较为多见,但如果表现为不典型或为少见部位结核,则诊断也相当困难。此类结核如为单纯的椎体破坏和塌陷而没有明显的椎旁脓肿或后凸畸形,则难与脊柱转移癌鉴别。

  椎间盘型非典型性脊柱结核在临床上主要表现为椎间隙感染或类似椎间盘突出症。此类患者早期多表现为典型的腰腿痛,由于此类患者一般处于结核早期,X片及CT等影像学表现没有典型的脊柱结核改变,因此,极难做出正确的临床判断,但是,大多数此类病人在MRI检查时可以发现椎间盘及其邻近软骨终板均有明显破坏,尤其是椎体前缘或后部。

  椎弓结核一般发生孤立性结核病变少见,患者一般有局部的疼痛和压痛,但少有肉眼可见或可触及的畸形,而且常规X线摄片常显示不清,所以一般不能早期诊断。临床上常在患者出现神经症状或局部出现冷脓肿后才引起注意,但椎板及椎弓根结核容易出现脊髓的后方压迫,而棘突、横突或关节突结核则少有进入椎管。MRI检查有利于早期诊断,对有怀疑的可及时进行穿刺检查。

  脊柱结核的治疗固有其治疗的原则,但对每个患者无论是化疗还是手术治疗都要遵循个体化。全身抗结核药物治疗是脊柱结核的根本治疗方法,应贯穿整个治疗过程,而外科治疗仅为治疗过程中某一阶段的辅助疗法。脊柱结核的病理变化差异很多,所导致临床症状及破坏程度也是不一的,所侵犯的节段、脊柱的稳定性及神经损伤的程度等均存在较大差异,所以要坚持具体问题具体分析。根据我们的临床观察及总结,我们认为无论使用哪一种手术方式、内固定置于前路还是另做切口置于后路并非绝对,手术策略的制定和内固定的选择应根据病变节段的解剖特点、脓肿大小、范围等综合考虑。目前,社会上还存在对结核病的治疗缺乏系统、全面和正确的认识,却盲目追求“高、新、尖”技术,一味强调外科手术治疗,在诊疗过程中采取了一些非规范的,甚至错误的诊疗方法,导致漏诊、误诊、误治,甚至使患者病情恶化。随着HIV肆虐和免疫系统缺陷患者增加,全球结核病发病率,包括脊柱结核呈明显回升趋势,耐药性结核菌株的产生更是雪上加霜。如果,大家有心,你就会在你认识人当中发现一个看似很健康的青年人却患有结核病,这在以前是难以想象的。“红魔再现(Red King revives)”已呈现出不容否认的事实。所以,全社会有责任、有义务系统、全面和正确的认识和预防结核病。

(责任编辑:李健)

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