腰椎间盘突出症的诊断要点

　　腰椎间盘突出症可有单纯性腰痛，或单纯性坐骨神经痛，或腰痛与坐骨神经痛并存，或是马尾神经压迫症状等表现形式。休息时可减轻，当弯腰、下蹲、咳嗽、及大便用力时使疼痛加重。疼痛多见于臀部和大腿处，感觉异常多见于小腿部分。

　　1、 腰痛

　　腰椎间盘突出症的患者，绝大部分有腰背痛的表现。腰背痛可出现在腿痛之前，亦可在腿痛的同时或之后出现。发生腰背痛的主要原因，是椎间盘突出物刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。由于韧带、肌腱、骨膜和关节周围的组织，均属于中胚叶结构组织，对疼痛极为敏感。但这类疼痛感觉的部位较深，定位不准确，一般为钝痛、刺痛或放射痛。

　　临床所见的腰背痛可分为两类：一类是腰背部的广泛性钝痛，起病缓慢，当活动或保持较长时间的单一姿势后加重，休息或卧床后疼痛减轻，此类患者的纤维环多是完整的。另一类的腰背痛发病急骤、严重，腰背部肌肉痉挛，腰部的各种活动受到限制，一般持续的时间较长，约3-4周方能缓解，此类患者多为突然发生纤维环全部或大部破裂及髓核突出。

　　2、 坐骨神经痛

　　由于95%左右的椎间盘突出症发生于腰4、5和腰5骶1的椎间隙，故多伴有坐骨神经痛。坐骨神经痛大多为逐渐发生，且疼痛多呈放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或是足背。

　　有的患者为了减轻疼痛、松弛坐骨神经，行走时多取前倾位，卧床时取弯腰、侧卧、屈髋、屈膝位，严重者仅能取膝胸位姿势睡觉。坐骨神经痛可在某种姿势下，因活动或腹压增加而加重或出现触电般的放射痛。在高位腰椎间盘突出时，可压迫相应的上腰段神经根，出现大腿前内侧部分或腹股沟部疼痛。

　　中央型腰椎间盘突出症，即属于间盘脱出者（而非“CT”报告中常说的中央型椎间盘突出者），常常是压迫了突出物平面以下的马尾神经，表现为双侧坐骨神经痛，会阴部麻木，排尿、排便障碍，在女性患者可有假性尿失禁，男性患者可出现阳痿。

　　此种病症，一般非按摩等保守疗法所能及，即使是经过按摩等方法减缓或消除了病痛之后，大多用不了多久又会复发，甚至更加严重。此时应转骨科诊治，以避免因不恰当的按摩等治疗方法对患者造成新的伤害，如神经的损害或是截瘫。

　　3、 体征

　　1）脊柱形态的改变及压痛点

　　腰椎间盘突出症是由于突出的髓核刺激或压迫了神经根而引起疼痛，为了使突出髓核的张力减小，椎间隙的后方变宽，因而出现腰椎生理前突的变浅，严重的病人，腰椎生理前突可完全消失，甚至出现腰椎的后突。除了脊柱生理性前突的改变外，脊柱还可出现侧凸。如果突出物在神经根的内侧，则凸向健侧，并使腰部向健侧的活动明显受限，而向患侧侧屈活动的受累却相对较少；相反，如果突出髓核在神经根的外侧，则凸向患侧，并使腰部向患侧活动的幅度受限，而向健侧侧屈的受累较少。

　　总之，脊柱侧凸为保护性的，它使神经根离开突出物，从而减轻了神经根受压的程度，同时，脊柱前屈、后伸活动也受限，但后伸受限较甚，且疼痛更明显。绝大部分由其他病因引起的腰腿痛患者，一般是脊柱屈曲明显受限，且疼痛较重，而后伸的影响一般较小，疼痛较轻微。

　　腰椎间盘突出症的压痛点多在患病椎间隙的棘突旁，此压痛在早期疼痛、水肿较甚时，可向同侧臀部及下肢坐骨神经分布区放射。这是因为在深压时，刺激了背部肌肉的背根神经纤维，或是压力经椎板之间传导到神经根，使原来敏感性已增高的神经根产生了感应痛。这种棘旁放射性压痛点，在腰4-5椎间盘突出时常常较为明显，而在部分腰5骶1椎间盘突出患者却不甚明显。部分患者仅有腰痛和压痛，而无放射痛；有的甚至在局部亦无明显压痛。

　　2）神经根功能改变

　　早期为痛觉过敏，稍后痛觉减退，严重时患肢肌萎缩，受累神经根支配的肌肉肌力下降，膝或踝反射的改变。有时，在休息后神经功能改变不明显，为了临床上的准确定位，可嘱患者加大活动后再行下肢神经的检查。

　　除有腰臀部的疼痛外，腰3-4间盘突出者，还可有大腿前外侧、小腿前侧部分的疼痛，当压迫较甚时，可伸膝无力，膝反射减弱或消失；腰4、5间盘突出者，大腿和小腿后外侧疼痛，压迫较甚时，可有拇趾背伸无力；腰5骶1间盘突出者，大腿、小腿及足跟外侧疼痛，压迫较甚时，可有足跖屈、及屈拇无力，踝反射减弱或消失；中央型腰椎间盘突出的部位，一般在腰4-5或腰5骶1之间，多属间盘脱出，受累神经为马尾神经，可有腰背部、及双侧大腿、小腿后侧的广泛性疼痛和僵硬，双侧的大腿、小腿，及足跟后侧和会阴部麻木，膀胱或肛门括约肌无力，踝反射或肛门反射减弱或消失。

　　3）其他

　　直腿抬高试验：

　　正常人在仰卧位，下肢膝关节伸直时，被动抬高下肢的活动度数为60°-120°，当抬到最大限度时，仅有下肢后部的不适感。检查时，让患者仰卧，检查者一手握住患者踝部，另一手置于大腿前方使膝关节保持伸直位，抬高肢体在60°以内时，患者可感到下肢坐骨神经分布区疼痛并有阻力，为直腿抬高试验阳性。这一检查方法是诊断本病的重要依据之一，如果抬腿仅引起腰痛或下肢后部疼痛不适，皆不能算阳性，而直腿抬高加强试验，在此甚时就显得很重要了。

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（责任编辑：徐蓓蓓   实习编辑：吕瑞琼） 

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