强直性脊柱炎体检、实验室及影像学检查

　　（1)临床检查

　　早期无明显体征或仅有骶髂关节和椎旁肌肉的压痛。随病情进展，可见腰椎前凸消失，脊柱各个方向运动受限，胸廓扩展范围缩小及颈椎后突。病情活动期，可有韧带 / 肌腱与骨附着点(如坐骨结节、大转子、脊柱骨突、肋软骨、胸肋关节、髂嵴、跟腱、胫骨粗隆、耻骨联合等部位)压痛。常用AS体格检查方法有：

　　①脊柱和胸廓的检查

　　a.胸廓活动度 患者直立，用刻度软尺测量其第四肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气末和深呼气末之间的胸围差。小于同年龄、同性别的正常人为异常。一般认为，<5 cm则提示胸廓活动受限。胸廓活动度降低通常出现在疾病晚期。

　　b.腰椎活动度(Schober试验) 患者直立，在背部正中线和髂后嵴水平线交界处及垂直向上测量10 cm处标记;两侧腋中线上任意处20 cm标记。令患者前屈(双膝应直立)和侧弯，分别测量正中线上及腋中线上两标记间的距离。前屈或侧弯后两标记间距离增加5～10 cm为正常。若增加<4 cm，提示腰椎活动度降低。

　　c.枕-墙距 患者背及双足跟贴墙直立，双腿伸直，收颏，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离。正常应为0。>0(即枕部触不到墙)为异常。此距离的测量常可发现脊柱早期受累的情况。

　　d.指-地距 患者直立，弯腰，伸臂，测量指尖与地面之间的距离。应注意，该距离仅反映总的适应性和髋部状态，不代表脊柱本身的运动。

　　②骶髂关节炎的检查

　　a.骶髂关节定位试验 患者仰卧，检查者右手抱住患者双腿膝下部，使髋关节屈曲至直角位置，小腿自然地搁在检查者的右臂上;检查者左手压住膝部，使患者骨盆紧贴于检查台;令患者肌肉放松，以两大腿为杠杆，将骨盆向左和向右挤压。存在骶髂关节炎时，患侧受挤压时疼痛较轻，而拉开时疼痛较明显。

　　b."4"字试验 患者仰卧，一腿伸直，另一腿屈膝，将足置于伸直侧大腿膝上部位。检查者一手压住直腿侧髂嵴，另一手下压屈膝侧膝部。如下压时臀部发生疼痛，则提示屈膝侧存在骶髂关节病变。

　　c.髂嵴推压试验 患者侧卧，检查者双手放其髂嵴部，拇指放髂前上棘处，手掌按髂结节，用力推压骨盆。如骶髂关节周围疼痛，则提示该关节受累。

　　d.骨盆侧压试验 患者侧卧，检查者按压其髂嵴。如有骶髂关节的病变，则出现疼痛。

　　e.骶髂关节压迫试验 患者伏卧，两臂自然置于身体两侧。两侧髂后上棘连线(相当于第2骶骨水平)通过骶髂关节中心。根据此定位，直接按压骶髂关节。如局部出现疼痛，则提示该关节受累。

　　(2)放射学检查

　　放射学检查为诊断的关键。诊断依据为骶髂关节和脊柱的病变，但AS早期的X线改变往往十分轻微。

　　①X线检查

　　a.骶髂关节 骶髂关节为AS最早受累部位，因此所有AS均有骶髂关节炎征象。应注意，拍X线片时，为提高分辨率，骶髂关节除应摄正位相外，还应加摄斜位相。

　　按AS的纽约标准，其骶髂关节的X线改变可分为0～Ⅳ级，即：

　　0级 正常骶髂关节;

　　Ⅰ级 可疑或极轻微的骶髂关节炎;

　　Ⅱ级 轻度骶髂关节炎，可见关节边缘模糊，近关节区域硬化，关节间隙无改变轻度变窄;

　　Ⅲ级 中度骶髂关节炎。伴有以下1项或1项以上改变：关节边缘明显模糊，近关节区域硬化，关节间隙增宽或明显狭窄，骨质破坏明显，或关节部分强直;

　　Ⅳ级 骶髂关节融合或完全强直，伴 / 不伴硬化。

　　b.脊柱 早期可有椎间盘纤维环附着处肌腱端病变所致的椎体方形变;椎体曲度改变可导致正常椎体前凹消失。这种破坏性病变的骨性反应，又可引起骨赘形成。进行性骨化，最终可导致脊柱的"竹节"样变，这种脊柱的"竹节"样改变是AS的特征性改变。

　　②CT和MRI检查

　　CT和MRI分辨力更高，有利于AS早期骶髂关节病变的诊断。

　　(3)实验室检查

　　AS无特异性的实验室异常。急性期可有ESR及CRP升高。血清IgA、循环免疫复合物亦可升高。由于有骨侵蚀和骨炎，可有血清碱性磷酸酶(ALP)升高，该指标似与病变广泛程度有关，而与疾病活动性或病程无关。磷酸肌酸激酶可能升高，且与病情活动关系较为密切。约90 %左右AS患者HLA-B27阳性，故HLA-B27检查对AS诊断有参考价值，但HLA-B27阴性不能除外本病。同时，正常人群中亦有6 %～8 % HLA-B27阳性。

（实习编辑：曾文璧）

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