关于尺桡骨干共同骨折的问题

　　尺桡骨干共同骨折为前臂骨骨干骨折中最常见者，多发生于青少年。

　　【病因】

　　前臂骨损伤可因①直接外力：直接受压或打击发生骨折，骨折线多在同一平面。②间接外力：如摔倒时，手掌先着地，地面的反作用力由掌面沿桡骨上传，在桡骨中或上1/3发生骨折，残余外力通过骨间膜转移至尺骨，继而发生尺骨骨折，骨折线多不在同一平面上。③扭转外力：在遭受传达外力的同时，前臂又受到一种扭转外力，如前臂的过度旋前或旋后扭转，导致两骨的螺旋形骨折。骨折线方向一致，但平面不同。

　　【病理说明】

　　直接外力包括火器性外伤所致的骨折常为开放性者，骨折多为横断或粉碎或多段骨折，并常伴有广泛的软组织损伤，包括神经血管的损伤。间接外力所致的不同水平面的骨折，通常桡骨骨折的水平面高于尺骨。桡骨骨折为横断或锯齿型，尺骨为短斜型骨折，骨折移位较多，但软组织损伤不严重。扭转外力所致的骨折，通常桡骨骨折的水平面低于尺骨，多数是由内上(尺骨内侧)斜向外下方(桡骨外侧)(图93-28)。

　　骨折可为完全或不完全，儿童患者常为绿枝或不完全骨折，多发生于前臂的下1/3段，其典型的移位为成角畸形。完全性尺桡骨骨干双骨折后可出现不同程度的重叠，侧方移位和成角畸形或旋转移位。前三者形成的原因是由于外力作用的方向、地心吸力和屈伸肌群的收缩所致。但旋转移位则主要系骨折的水平面、附着于上下骨折段的旋转肌的收缩所造成，基本上与桡骨干单独骨折的旋转移位的情况相同。

　　【诊断说明】

　　骨折后前臂呈极度肿胀，皮下有瘀斑，肢体畸形，疼痛严重，功能障碍，局部有明显压痛，完全骨折者可有骨擦音和异常活动。伴有血管神经损伤时，有相应的血管神经损伤症状出现。儿童患者常有明显的角度畸形，疼痛和肿胀均较轻微。X线摄片检查应包括上下尺桡关节，可确定骨折类型及移位程度，并注意有无脱位及旋转畸形。

　　【治疗说明】

　　前臂双骨折后，断端可发生多种移位畸形，甚至合并上、下桡尺关节脱位，病理变化较为复杂，使骨折的整复和固定较为困难。治疗时需将桡尺两骨远近段正确对位，矫正各种畸形，恢复两骨的等长及固有生理弧度，这样才能恢复前臂的旋转功能。

　　(一)不完全骨折、无移位骨折和绿枝骨折 在矫正成角畸形后，将肘关节置于90°屈曲位，前臂于旋前、后中立位，再用前臂骨折小夹板或长臂管状石膏固定。约6周后可获得骨折愈合。

　　(二)有移位的完全骨折 为了获得正确复位和牢固的固定，虽有多数人主张对有移位的完全性前臂双骨折进行切开复位内固定，但是凡属闭合性骨折，原则上应先行手法整复，夹板或石膏固定治疗。对患肢肿胀严重者，可用石膏托或夹板作临时固定，抬高患肢，密切观察，数日后待肿胀基本消退，再作整复和固定。在全身或臂丛麻醉下进行闭合复位，其法如下：患者仰卧，肩外展90°，肘屈曲90°，中及下1/3骨折前臂置中立位，上1/3骨折前臂稍后旋。在上臂前侧近肘关节处置一棉垫，用布带绕过上臂后由一助手牵着作为反牵引。另一助手以一手紧捏着患肢的拇指，另一手紧握着其他四指，两上肢伸直，两脚并拢，身体向后倒，以身体重量作为均匀的牵引力量作用于前臂，对抗牵引3～5分钟，以矫正骨折的重叠移位及成角畸形。术者用双手按压前臂骨折部位的前后侧，沿前臂纵轴方向夹挤骨间隙，使尺桡骨分离而增大骨间膜的宽度。再根据旋转移位的方向施行旋转手法，使上下骨折端接触，然后纠正对位。在分骨力的作用下，难以控制的旋转移位，就比较容易得到矫正。有时须先使尺骨骨折复位，而后进行桡骨骨折的复位。应当争取达到骨端横断面至少有1/3的接触，如能使骨折下段的皮质骨插入上段的髓腔内，则更为稳定。此时即照X线照片或透视，以明确复位的情况。

　　复位后的固定可根据具体情况和技术条件选用下列方法：

　　①长臂管型石膏固定法：手法复位后以前后石膏托作超过肘关节固定，外用绷带缠绕固定。其长度须上达腋窝下至掌指关节。肘关节90°屈曲，腕关节稍背屈，前臂的位置则应根据骨折的水平面来决定。如骨折位于旋前圆肌的附着点以上，则固定在旋后位;如骨折位于旋前圆肌附着点以下，则固定在中立位。前后石膏托用纱布绷带包绕后，用手掌在前臂的掌背侧、桡尺之间对向轻轻挤压，将石膏塑成椭圆状，然后立即照X线片或透视，若骨折对位对线符合复位要求，则解除纱布绷带，换用石膏绷带，包绕成长臂管型石膏，三角巾悬吊患肢于胸前。鼓励手指伸屈活动，肿胀消退后及时更换石膏，如骨折有移位则同时加以矫正。10～12周后可拆除石膏。

　　②小夹板固定法：在维持复位的情况下，将前臂用绷带松松缠绕3～4层，掌背侧骨间隙分别放好分骨垫，按三点挤压原理于前臂掌侧面放一个纸压垫，背侧上、下端各置一个纸压垫用胶布固定后，分别放置掌、背侧及挠、尺侧夹板。然后先捆中间两道布带，后捆两端的两道布带。透视或摄片证明复位满意，屈肘90°，前臂中立位，用三角巾悬挂胸前。此法对稳定和复位后基本上达到稳定程度的骨折例均可得到满意效果。但在固定后须密切观察病人，嘱其抬高患肢，注意手的温度、颜色、感觉、以及时调整布带松紧，并指导他正确地进行肘、腕关节屈伸活动，防止过早的旋转活动。对固定和骨折复位的情况亦需注意，并在必要时进行X线检查，以利及时的纠正。

　　③手法复位、髓内针固定法：骨折在手法整复后，在X线透视下，遵循无菌操作原则，行挠尺骨髓腔内穿针固定。桡骨从桡骨茎突处进针，尺骨可以从尺骨鹰嘴处进针，在透视下钢针通过骨折线作髓腔内固定。此法适用于一些不稳定性骨折，不需切开骨折处，而达到内固定的目的，但两根钢针固定不够坚强，必须加用局部外固定。

　　④切开复位内固定：切开复位内固定适用于软组织损伤严重的开放性骨折，骨折伴有血管或神经损伤需作手术探查时，上肢多处骨折，桡尺骨干多节骨折以及一些复位失败或难以固定的骨折，陈旧性畸形愈合的骨折。手术切口及骨端显露宜通过组织解剖间隙进入，应简易直接，不要切开或切断肌肉纤维，要避免损伤神经肌支。挠骨干上1/3骨折，最好采用桡骨背侧切口，由桡侧伸腕长短肌的间隙进入，将桡侧伸腕短肌、伸指总肌以及旋后肌牵向背侧，挠侧伸腕伸肌和肱挠肌拉向掌侧，这样不会损伤桡神经深支。桡骨中、下部骨折，用桡骨干的掌侧暴露法，由肱桡肌及挠侧腕屈肌之间进入;显露尺骨应另作切口，尺骨干全长都在皮下，暴露容易。在暴露中，注意保留骨碎片，不要广泛剥离骨膜，骨折整复后选用钢板螺丝钉或髓内针固定。髓内针适用于尺骨上1/3骨折及桡骨下1/3骨折，但长短、粗细要合适以达到牢固和稳定的固定。在成人，对前臂双骨折，为了加快愈合，最好进行自体植骨，但骨间膜的内侧膜处不要放植骨片，以免形成骨桥，影响旋转功能。缝合伤口后用石膏托作外固定，伤口愈合后改用长臂管型石膏或超关节夹板固定至X线片显示骨折愈合。

　　对儿童的前臂骨骨干骨折应遵守以下原则进行处理：骨折复位的标准较低于成人患者，重叠、缩短或移位可以允许不完全纠正。位于骨干两端的骨折如仅有轻微的角度和旋转畸形可以认为满意，但位于中1/3段的角度和旋转畸形必须矫正。切开复位对儿童应慎重采用。

　　【并发症】

　　(一)前臂骨-筋膜室综合征 前臂骨-筋膜室综合征在前臂的发生率仅次于小腿，在肘部骨折节内已有阐述。在前臂双骨折中其发生的原因可能是由于创伤严重，造成前臂极度肿胀或巨大血肿导致血循环障碍;切开复位，止血不完善，未放引流并将深筋膜缝合，使骨-筋膜室内压力升高;夹板或石膏包扎过紧，形成外在的压迫;上述结果使得肌肉和神经缺血，引起本征的发生。肌肉和神经缺血的早期征象是肢体感觉迟钝，严重疼痛，手指僵硬屈曲状，稍一板动即疼痛难忍。一旦发现此现象，不管可否扪及桡动脉或用多普勒血管听诊器尚可听及血管搏动音，应立即去除外固定，去除固定后血运若无改善，应立即行深筋膜和肌外膜切开术。

　　(二)骨折不愈合 多因固定不佳或感染引起，患者功能丧失严重并有无力感。不愈合确定后即应再切开复位，并作植骨内固定。

　　(三)畸形愈合 乃因复位未达到标准，固定不理想，复位后观察不严格，石膏松动未及时更换等所致。对于外观及功能影响严重者，需行再手术矫正。

　　(四)交叉愈合 往往是骨间膜严重损伤或粗暴手术操作，使二骨间血肿相通，两骨的断端交叉连接并浸于同一血肿内，日后血肿机化，骨化形成骨桥;或者植骨时不慎把植骨片置于骨间膜的内侧膜处，导致骨桥形成。若功能尚好，不需进一步治疗。如果功能不佳，则可行截骨术或骨桥切除，利用肌肉或筋膜隔离。不过，效果多不十分理想，故对此情况应以预防为主。

　　(五)前臂旋转受限 对于有挠尺上、下关节骨折和脱位者，为改善旋转功能，可行桡骨头或尺骨头切除术。

（实习编辑：曾文璧）

39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。