骨质疏松性骨折发生因素及干预预防措施

　　骨质疏松症是以骨量减少、骨显微结构退化为特征，骨强度减低，从而骨折危险性增加的一种疾病。美国的一项研究表明，老年人中因轻微暴力引起的脆性骨折，占肱骨近端骨折的75%，髋部骨折的80%，胫骨及踝部骨折的60%，桡骨远端骨折的50%。骨质疏松性骨折发生的性别构成比具有较显著的临床特征。女性占68.32%，男性31.68%。女性明显高于男性，主要原因是女性绝经以后，随着雌激素水平的下降，骨量迅速丢失，而男性则呈缓慢丢失过程。这种因男女性激素的不同改变导致的骨代谢的不同变化，形成了骨质疏松性骨折的性别特征。

　　一、骨质疏松性骨折发生因素

　　1、骨量减少，骨脆性增高

　　增龄所致的骨量减少、骨脆性增高是骨质疏松性骨折易感性增加的主要原因。临床流行病学和骨量测定的研究结果证实，骨折部位的低骨量是骨折发生的最重要因素。骨转换在骨小梁表面进行，松质骨骨小梁表面积大，因而富含松质骨的骨组织，如脊椎骨椎体、桡骨远端、股骨近端等，在老化过程中骨量丢失较快，骨组织结构的完整性易遭破坏，更容易骨折。老年人骨质变脆，力学强度降低，即骨承受和抵抗外力的能力减弱是骨质疏松性骨折的内部原因。骨强度80%取决于骨矿密度，低骨密度与骨质疏松性骨折的高发病率有密切关系。Cummings等报道，低股骨颈骨密度每降低一个标准差，年龄调整的髋部骨折危险性将增加2.6倍。以往的流行病学研究牢固地确立了低骨密度是骨质疏松性骨折的唯一最重要的危险因素。

　　2、骨的几何结构改变

　　这是骨质疏松性骨折的另一个重要原因。老年人从60～80岁，髋部骨折的危险度增加13倍，但此阶段骨密度的降低仅使骨折危险度增加1倍，因此必定还有其他因素，如骨的结构、分布、肌力、身体平衡稳定性及跌倒等。近年来的许多研究证实，骨质疏松性骨折除由骨量减少引起外，骨结构的变化也是一个重要因素。骨质疏松的病理改变不仅有骨量变化，即骨密度的减少，而且有骨结构的改变，这种骨结构的变化明显影响骨骼的强度。

　　骨质疏松的病理改变为骨小梁变细，数目减少，造成残存骨小梁的负荷加重，降低了骨小梁的强度。骨的几何形状决定了骨的结构力学特征，而骨的微细结构则直接影响骨的材料力学性能，骨结构的微小变化就可使骨的强度明显下降。阎景龙等研究发现，卵巢切除后大鼠胫骨近端干骺端骨小梁明显变细，部分小梁中断，逐渐被吸收，骨小梁之间距离增宽，骨小梁连接遭到破坏。上述变化必将导致松质骨的整体力学强度下降，这可能是造成纤维骨折的主要原因。

　　骨生物力学的四大特点之一是微结构的完整程度。钢铁的强度比骨大而其寿命却比骨短，就是因为它无法自我修复而使材料内部的微损伤不断所致。骨组织中的微裂痕，正常情况下可以经过骨重建完全修复。但如果其产生速度太快，数量太多，超越了骨组织自我修复能力，则会产生疲劳骨折。所以，骨质疏松症导致骨折的原因还在于显微骨折的修复功能降低，造成显微骨折的积累，在受到轻微外力时即可产生骨折。

　　研究认为，骨质疏松容易引起骨折的原因是：(1)重复机械性微小损伤，不恰当的劳动强度加大所致。(2)修复过程延迟。椎骨造血骨髓正常约占75% ，骨细胞的增殖决定于这种造血干细胞的多少，随年龄的增加，老年人钙代谢障碍，造血髓细胞仅为正常的一半，骨细胞减少，空骨陷窝增多，70岁以后哈氏系统有35%的空骨陷窝，表现骨内膜吸收，髓腔扩大，皮质骨变薄，小梁骨与皮质骨成等比例减少，抗骨折的骨强度明显降低，骨修复率小于微小损伤的发生率。(3)骨绝对体积减少。小梁骨的丢失，加重了剩余骨的负重，更容易引起微小损伤。

　　3、其他因素

　　有学者认为，跌倒的频率和程度也是骨质疏松性骨折发生的基本因素。超过90% 的髋部骨折是由跌倒所致。老年人易跌倒，髋部首先着地受力是骨折的直接原因。Courtney等发现，老年人股骨的强度和能量吸收能力分别只有青年人的一半和三分之一，意味着老年人简单的跌倒就会有股骨骨折的风险。骨折风险增加的因素包括：大粗隆处或附近直接受撞击;缺乏保护性措施，如伸开上肢以防止跌倒;局部软组织能量吸收不充分等 。造成老年人易摔倒的原因很多，如老年性视力下降，白内障、糖尿病性视网膜病变等所致视力障碍，高血压、低血压，以及美尼尔氏综合征、脑血管病变、颈椎病、腰椎退变等，涉及多学科疾病。

　　二、骨质疏松性骨折的干预预防措施

　　1 确定高危人群，帮助评估骨质疏松性骨折危险因素

　　骨质疏松性骨折的高危因素包括高龄、女性绝经后、骨折家族史、低体重、钙和维生素D摄入不足、不良的生活方式(吸烟、过度饮酒、过多饮用咖啡和碳酸饮料、缺乏体力活动和体育锻炼和患有影响骨代谢的疾病(如甲亢、糖尿病)或长期服用影响骨代谢的药物(如糖皮质激素和利尿剂)等。对其采取骨折风险评估 ，帮助其分析可能诱发骨折因素，提出预防骨折措施。

　　2 对高危人群的安全防护指导

　　对患有骨质疏松的老年人，对其加强安全防护指导，告诉他们跌倒的不良后果以及预防措施，如上厕所、起床、洗澡等要站稳后才移步，提高动作的协调性。上下楼梯、乘公共汽车要扶着扶手。地板不宜过湿，穿舒适而防滑的鞋，以防地板打滑引起跌倒。高龄骨质疏松患者应减少到人群聚集的地方，以减少碰撞。对行走不稳、下肢肌力较差的老年人备有拐杖辅助。平时注意保持良好的姿势，避免负重，必要时使用腰围，有利于预防椎体骨折的发生。

　　3 老年人运动方式与环境要求

　　运动对骨量影响的机理较为复杂，据报道可能与运动可以提高血清的性激素水平;运动时日照可以提高体内1，25(OH)2D3水平，促进肠道对钙磷的吸收;运动可促进钙离子在骨组织的沉积，提高全身骨骼的应力刺激，降低绝经后妇女血中PTH水平等有关。老年人无严重的慢性病、行动障碍，可适当参加户外群体活动。运动应量力而行，循序渐进，如散步、慢跑、太极拳等适合老年人，户外活动可开阔胸怀，呼吸新鲜空气;日光照射皮肤有利于体内维生素的合成和钙的吸收。外出运动最好结伴同行。如遇有跌倒危险时可相互提醒。居住环境应适合老年人的特点，室内灯光明亮，光线分布均匀，地板平坦，使用防滑低砖，避免碰撞、滑倒。物品摆设不宜太高，方便取放。卫生间设坐厕并安置扶手，床的高低也要考虑到方便老年人。避免因居住环境因素引发跌倒。

　　4 骨质疏松的干预治疗

　　从饮食中摄入足够的钙和维生素D，钙的来源主要是奶制品、豆制品、海产品，如牛奶、海鱼、豆腐、芝麻、蔬菜等。研究证明钙剂和活性维生素D能提高老年人运动的协调性。护理人员应科学地指导患者正确服用钙剂和维生素D，但须慎重，以防产生不良后果。科学选择抗骨质疏松药物，在医师指导下正规应用，可有效降低骨质疏松性骨折的发病率。

（实习编辑：曾文璧）

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