单纯胸腰椎压缩性骨折出院指导

　　嘱患者出院后功能锻炼持之以恒，但应避免劳累，防止外伤;加强营养增强体质，详细讲解下地活动时间的重要性。一般患者在治疗6～7周后，视恢复情况下地站立、迈步，时间不宜过长，3个月后开始练习弯腰前屈，坚持卧硬板床，持续垫枕，定期来院复查。

　　(1) 病因病理和临床特征：腰椎压缩性骨折，古称“腰骨损断”，是指以椎体纵向高度被“压扁”为主要表现的一种脊柱骨折，也是脊柱骨折中最多见的一种类型。临床多以第 11 、12 胸椎和第 1 、2 腰椎最为多见，老年人由于骨质疏松的缘故，发生率更高。常见的原因有以下几点：

　　①间接暴力：最常见。多见从高处跌落，臀部或双足着地后，力向上传导致腰部；或者是重物从高处掉下冲击头、肩、背部，力向下传导到腰部导致骨折；有些老年人由于骨质疏松 严重，某些轻微损伤，如乘车颠簸、平地坐倒等，也会造成椎体的骨折。

　　②肌肉拉力：当腰骶部的肌肉突然强烈收缩时，可产生相当大的拉应力，常见的会造成椎体的附件，如横突、棘突等的骨折；严重的如破伤风或其他神经系统的疾病所引起的肌肉强烈收缩，可导致胸腰椎体的压缩性骨折。

　　③直接暴力：平时少见。可见于交通事故、火器伤，或是腰部被直接打击等，这类损伤往往造成脊髓损伤而有不同程度的瘫痪等严重后果。

　　(2) 诊断依据：多有明确的外伤史;胸腰局部肿痛，外观可有后突畸形，局部有压痛及叩击痛，腰部活动不利；伴有骨髓损伤者可有不同程度的功能障碍；X 线摄片可明确骨折的类 型和程度；CT 和 MRI 检查可明确脊髓受压的程度。

　　椎体骨折的临床分类的标准有很多，根据不同的标准有不同的分类方法。

　　①稳定性骨折：凡单纯椎体压缩性骨折( 椎体前方压缩不超过椎体厚度的 1/2，不合并附件骨折或韧带撕裂 )；或单纯附件( 横突、棘突或单侧椎板、椎弓根 )骨折均属稳定性骨折。这类骨折对脊柱稳定性影响不大，一般无韧带损伤，无明显移位倾向，在治疗上也较为简单，多用保守治疗，预后较好。

　　②不稳定性骨折：凡椎体压缩超过椎体厚度的 l/2，粉碎性，或骨折伴有脱位、附件骨折或韧带撕裂的均属不稳定性骨折。这类骨折多系强烈暴力造成，脊柱的稳定性遭到破坏，多合并韧带撕裂及脊髓或脊神经根损伤，在治疗上较困难，大多需要手术，预后也较差。

　　(3) 辨证施治：首先明确骨折是否属稳定，是否有脊髓、马尾和脊神经根损伤，损伤程度怎样，然后再制定治疗方案。 基本按照骨折的处理原则进行，即复位、固定、炼功活动和药物治疗。

　　①稳定性骨折： 一般需卧硬板床 6～8 周。压缩性骨折者可采用垫枕疗法，枕头的适宜高度为8～10cm 左右。这类骨折配合练功疗法效果较好，因为正确、适当的练功不但能使压缩的椎体复原，保持脊柱的稳定性，而且由于早期活动可增加腰背肌的力量，不致产生或加重骨质疏松现象，亦可避免或减轻后遗的慢性腰痛。具体做法：

　　五点支撑法：患者仰卧在木板床上，用头部、双肘及足跟五点支撑起全身，背部尽力腾空后伸。早期可采用此法。

　　三点支撑法： 在五点支撑法的基础上发展起来，患者双臂置于胸前，用头部、双足支撑用力，使全身腾空后伸。中后期可采用此法。

　　飞燕点水法：也称“一点法”,患者俯卧上肢后伸，小腿与踝部垫一枕头，使头部和肩部尽量后仰，同时下肢尽量绷直后伸，全身翘起，仅让腹部着床，呈一弧形，俗称“两头翘”。 此法要求较高，多在前两种方法锻炼一段时间后再采用。

　　②不稳定性骨折：如果临床没有脊髓神经损伤的症状，也可以考虑保守治疗方法，但练功活动的时间应稍延后，且卧床时间应稍长。对于有脊髓神经损伤征象的，大多应考虑手术治疗。

　　③脊髓完全性损伤：尽早手术( 最好争取在 8 小时以内 )，行切开复位、彻底减压 、内固定术；并且最好在伤后 1 小时内就开始用足够量的糖皮质激素( 甲基强的松龙 )，并维持 1～3 天，以使脊髓损伤减小到最小程度。

　　④脊髓不完全性损伤： 除药物治疗、制动等外，应密切观察临床症状和体征，若有加重或无明显好转者，或 CT 、MRI 检查椎管内有较大骨片突入，脊髓和神经根受压明显者也应尽早手术；若逐步好转的，则可继续保守治疗。合并脊神经根损伤者，可参照脊髓不完全损伤的处理。中药治疗分早、中、后 三期：

　　早期：多见局部肿胀、疼痛剧烈，胃纳不佳，大便秘结，苔薄白，脉弦紧。证属气滞血瘀。治宜行气活血，消瘀止痛。方选复元活血汤、膈下逐瘀汤等，可外敷消肿膏或消瘀膏；如果兼有少腹胀痛，小便不利者，当属瘀血阻滞，膀胱气化失调。治宜活血法瘀，行气利水。可选膈下逐瘀汤合五苓散；如果局部持续胀痛，腹满胀痛，大便秘结，苔黄厚腻，脉强有力。当属血瘀气滞，腑气不通。治宜攻下逐瘀，方用桃核承气汤合大成汤加减。

　　中期：肿痛虽消而未尽，程度已有减轻，但活动仍受限，舌暗红，苔薄白，脉弦缓。证属瘀血未尽，筋骨未复。治宜活血和营，接骨续筋。可用复元通气散或续骨活血汤。

　　后期：可见腰酸腿软，四肢无力，活动后局部隐隐作痛，苔白舌淡，脉虚细。证属肝肾不足，气血两虚。治宜补益肝肾，调养气血。方用地黄饮子。

　　对这类病人的急救处理非常重要，尤其是搬运，应采用平卧搬运法，大家动作一致地平托头、背、腰、臀、腿部，或者用滚动的方法，将伤者移至有厚垫的木板担架或硬板床上；诊断时尽可能做局部的 CT 或 MRI 检查，以便了解损伤的情况和程度，有利于决定治疗方案。治疗时，在未完全了解病情前，切不可盲目进行正骨复位，以免加重损伤；另外，对于截瘫的病人，护理尤应注意防止褥疮、尿路感染、肺部感染、便秘等的发生，而且早期进行必要的功能锻炼也非常重要。

（实习编辑：曾文璧）

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