股骨头坏死的分期治疗

　　一、 股骨头缺血坏死的原因

　　原发性或特发性股骨头坏死

　　已知原因或继发性股骨头坏死：酗酒、激素、痛风、潜水病、高雪氏病

　　多发年龄：50~60岁男性，双侧发病占40~80%

　　组织学特点：股骨头骨小梁内出现空陷窝、反复髓内出血、骨内压力增高。

　　二、 股骨头坏死分级

　　FICAT以X线变化为依据制定的分级标准

　　分级 症状 X线表现 骨扫描 病理发现 活检

　　0 无 正常 摄入减少

　　1 无/轻 正常 冷区 股骨头负重区梗死 大量骨细胞坏死

　　2 轻度 密度变化 摄入增加 梗死区自发修复 坏死骨小梁间新骨沉积

　　2A 　 硬化囊变，头轮廓正常

　　2B 　 头变扁(新月征)

　　3 轻度到中度 失去球形、塌陷 摄入增加 软骨下骨折，塌陷 骨折线、死骨

　　坏死碎裂

　　4 中度到重度 间隙窄，髋臼 摄入增加 骨关节炎改变 髋臼软骨退变改变

　　三、诊断

　　同位素扫描：早期减少，有症状时摄入增加或不定，与疼痛和功能不成正比。

　　MRI：早期诊断敏感，准确率78%~96%，明确阶段和范围，跟踪进展评价疗效

　　CT：敏感性和准确率低于MRI

　　造影

　　四、治疗

　　早期进展快：一旦发生软骨塌陷，骨关节炎不可逆转

　　预后差：Ⅰ~Ⅱ期2年后股骨头塌陷率大于85%，对侧可能在3~5年发生股骨头坏死、塌陷。

　　X线表现与临床症状可能无明显相关性，卧床、减少负重无效，早、中期治疗重点：阻止塌陷先前的进展，延缓塌陷后进展，晚期行全髋置换术

　　(一) 单纯骨芯减压术

　　原理：降低无弹性的骨内室压力，促进血管化，防止缺血现象和进行性骨破坏

　　疗效评价

　　Ficat报告较好的治疗结果和低并发症。

　　骨芯减压术优于非手术疗法。约70%的Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ期患者经骨芯减压治疗获得成功，而保守治疗的成功率小于10%，骨芯减压中确实有75%的患者疼痛减轻。骨芯减压术对越早期的病变效果越好。Ⅰ和ⅡA期患者骨芯减压术的良好率分别为100%，29%。

　　不同结果

　　Camp和Colwell报告骨芯减压术对塌陷前后的股骨头治疗失败率分别为60%和100%，Learmonth等报告对Ⅰ期患者治疗后X线失败率为75%，而Ⅱ期失败率为86%。骨芯减压有选择地用于FicatⅠ、Ⅱ期患者，对FicatⅡB或Ⅲ期骨芯减压疗效差。

　　手术方法：

　　以大粗隆为中心做5㎝长外侧正中纵切口，透视下经粗隆下穿针到股骨头前外侧区软骨下，在针上钻出直径为12㎜的孔。插入取芯器，骨芯组织学检查。

　　术后处理：术后6周内扶拐患肢部分负重，以保护皮质骨窗，如果病情为晚期则保护性负重时间应延长。

　　(二) 骨芯减压+骨移植

　　原理：

　　① 股骨头减压可能会打破导致本病的缺血和骨内压增高的恶性循环

　　② 切除阻碍股骨头血管再生的硬化骨

　　③ 以诱导骨生成的松质骨和起支撑作用的皮质骨充填病损区，促进血管再生和支撑软骨下骨

　　④ 在一定时间内限制负重而保护愈合

　　疗效评价：

　　1949年Phemister提使用骨芯减压植骨治疗股骨头缺血性坏死。报告的成功率为50%-80%。

　　Buckley20例Ⅰ，Ⅱ期经骨芯减压及皮质骨植骨治疗后平均8年的随访结果，18例症状消失，未出现骨坏死进展和病变塌陷，自体胫骨或腓骨移植(10髋)与异体腓骨移植(10髋)之间，其临床结果无差异。

　　与全髋关节置换术相比骨移植的优点

　　① 愈合后股骨头可能会允许更多的活动

　　② 无异物引起的相关风险

　　③ 如果在软骨下骨骨折之前手术，将为患者提供一个可存活股骨头的可能

　　④ 如果必须行全髋关节置换术，也要比全髋翻修术容易得多。

　　⑤ 缺点有恢复时间较长，没有全髋关节置换术那样完全地解除疼痛等

　　手术方法：

　　材料：自体或异体皮质骨、松质骨、带血管蒂骨移植及取自股骨头的死骨

　　减压方法与单纯减压方法相同

　　松质骨移植法

　　自体和异体腓骨移植法

　　带血管的骨移植法：

　　优点：理论上结构性骨块可能有一定支持作用，有血运的骨可能修复作用较好。

　　缺点：结构性骨块不易放到位，血管受压，血运重建作用不可靠，创伤较重，远期效果不肯定。

　　强调精确地将移植骨放置到病灶内的软骨下骨处非常重要。

　　(三) 股骨近端转子下截骨术

　　经转子间旋转截骨术：1978年SUGIAKO介绍，将股骨头前外侧调整到非负重区，使重力转移到后侧关节面

　　适应症：Ⅱ、Ⅲ期，有足够面积活骨能转移到负重区，90例128髋，随访2~9年，成功率73%~91%，Ⅰ、Ⅱ期满意率80%，Ⅲ、Ⅳ期满意率45%，容易出现骨关节炎，不适用与股骨头坏死晚期。

　　(四)其他截骨术

　　(五)震波治疗

　　利用高能震波使骨发生微小骨折，激活骨修复过程，改善血液循环。对Ⅰ、Ⅱ期有一定作用。

　　(六)人工髋关节置换术与股骨头坏死

（实习编辑：曾文璧）

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