由椎间盘因素引起的下腰痛

　　下腰痛临床常见，1934年Mix和Barr确立了“腰椎间盘突出症”，1949年Verbiest又提出“腰椎管狭窄症”这一概念，后来Panjabi以及Kirkaldy-Willis对“腰椎不稳定”与下腰痛进行了阐述。

　　但是，临床有相当多的下腰痛患者无法用上述理论解释，这些患者既没有腰椎间盘突出，也没有明确的腰椎管狭窄及腰椎不稳定。人们推测腰椎间盘内部的病变也能引起顽固的下腰痛，并逐渐提出“椎间盘源性下腰痛”的概念。

　　研究表明，椎间盘纤维环外1/3、后纵韧带内含有窦椎神经，在临床研究中用L2神经根阻滞后下腰痛消失;另外，产生疼痛的退变椎间盘内髓核、纤维环内的伤害感受器末梢更多，炎症介质含量增加，这些炎症介质作用于窦椎神经的伤害感受器，在轻微的机械压力刺激下就可引起疼痛。

　　临 床 表 现

　　椎间盘源下腰痛表现为下腰部、臀后部、股前后及大转子等处的疼痛，活动后及久坐、久站后症状加重，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重，症状反复发作，可达数月以上，虽可有根性放射痛，但无麻木、无力等神经根损伤表现。发病年龄多在40岁左右。体检多无明显的腰部压痛，也有患者腰肌痉挛，腰部活动受限，直腿抬高试验时出现腰痛或腰痛重于腿痛，一般无神经损害体征。有时腹部触诊可触发腰痛。

　　诊断注意事项

　　由于椎间盘源性下腰痛症状无特异性，客观体征极少。在影像学检查中，X线片及CT平扫及磁共振成像(MRI)特征性改变也不多。有学者提出，MRI单节段椎间盘信号改变伴后外侧高信号可能有临床意义。

　　椎间盘CT造影在椎间盘源性腰痛的诊断中可能更有价值，椎间盘造影可诱发出与临床相似的疼痛表现，这可能与造影剂将退变性化学物质驱散到感受器附近，同时形成的机械压力也使敏感的神经纤维产生疼痛有关。但也不排除椎间造影的假阳性。

　　国际疼痛学会建议，判断椎间盘造影结果时应满足以下条件：⑴ 造影应显示椎间盘退变;⑵ 诱发出与主诉一致的疼痛;⑶ 至少有一阴性椎间盘作对照。至于椎间盘源下腰痛的临床诊断标准，回答并不一致，一般认为可参考以下条件：⑴ 症状反复发作，病程半年以上;⑵ 有典型的临床表现;⑶ CT椎间盘造影阳性或MRI有单节段低信号以及纤维后方出现HIZ(high intensity zone)。

　　治 疗 方 法

　　对疼痛不甚严重、发病时间短者可进行保守治疗，如卧床、理疗、牵引、服用非类固醇类抗炎药及神经阻滞术等。

　　对于椎间盘切除术，有研究表明，单纯椎间盘切除有时也不能完全解除症状，于是，有研究者主张进行椎间盘内激素疗法。近年来，采用射频技术在精确的温度控制下可达到灭活窦椎神经末梢的目的，远期随访结果显示，60%～70%的患者满意。

　　关于手术治疗，有人认为，对症状持续1年以上且反复发作，保守治疗无效，椎间盘造影阳性者，可采取手术治疗。手术方式以椎间盘切除椎体间融合较为合理，但是，对手术方式，各家经验不同，仍需要积累更多的临床经验。

　　总之，椎间盘源性下腰痛仍有许多方面不清楚，需要从发病机制，诊断方法以及治疗方法等多方面进行深入研究，这是骨科临床一个需要下功夫的研究课题。

（责实习编辑：曾文璧）

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