强直性脊柱炎后凸畸形咋办

　　强直性脊柱炎是一种影响中轴骨骼，引起疼痛和进行性僵硬的慢性炎症性疾病，与组织相容性抗原HLA-B27有关，组织相容性测定显示强直性脊柱炎病人中有88％～96％可以测到组织相容性抗原HLA-B27。强直性脊柱炎病人初期呈进行性炎症反应，主要发生在脊柱的关节，也经常包括髋关节和肩关节。很少影响到周围关节，偶有病人出现眼和心脏的损害。脊柱的可动关节和周围关节呈现和类风湿性关节炎相似的滑膜炎，血管翳的形成造成软骨破坏和骨的侵蚀。这些变化最后引发机体的修复反应过程，导致关节的纤维性或骨性强直。

　　强直性脊柱炎发病年龄在15～20岁，开始常表现为下腰痛，疼痛可涉及到臀部或大腿后部，呈发作性，常伴有僵硬。症状沿脊柱向上发展，可达胸廓和肩关节。疾病过程出现脊柱活动受限时，大部分症状已缓解，到40～50岁时炎症已停止。晚期强直性脊柱炎病人直立时胸椎后凸增加，正常腰椎前凸减少。随着病程进展，病人矢状位正常曲线丢失，脊柱变为后凸。

　　X线改变对典型的强直性脊柱炎具有诊断价值。X线改变最早发生在骶髂关节，分为三期：

　　①软骨下和关节周围骨质减少；

　　②随着炎症的进展，关节腔受到侵蚀而丢失；

　　③软骨下骨质硬化，新骨形成骨桥直到关节腔消失则说明为炎症愈合期。

　　早期脊柱的X线表现为胸腰椎体前角呈方形。椎体骨质疏松经常伴随椎体终板凹度减少。椎体旁骨化表现为韧带性骨赘形成。这种骨化在纤维环处形成，受波及的椎体间形成骨桥。早期韧带骨赘纤细，分界清楚，晚期形成脊柱竹节样改变。脊柱后方结构包括椎间关节囊、棘间韧带、棘上韧带和黄韧带也会受到侵犯，这些结构的晚期改变导致脊柱在X线呈电车轨样表现。周围关节随着炎症过程发展出现骨量减少，关节侵蚀和骨化，后期，发病初期常见的关节炎症愈合。在周围关节中髋关节比其他关节更容易受到炎症的破坏，发生严重的侵蚀改变和骨化，造成髋关节的完全强直。

　　（一）手术适应症

　　大多数强直性脊柱炎病人不需要外科治疗，非甾体类药物是主要的治疗方法。强直性脊柱炎脊柱屈曲固定畸形如有疼痛和神经功能缺损则可考虑手术治疗。疼痛是一种常见的主诉，脊柱出现代偿性弯曲时可引起疼痛，特别是病人颈椎有一定活动度而颈椎过度前凸时，神经功能缺陷则很少出现。后凸畸形限制病人进行一些日常生活活动，大部分病人主要的主诉是他们不能向前直视。严重的后凸畸形可能会造成腹腔脏器的压迫而产生腹部并发症。同时，严重后凸畸形可能限制膈肌运动，胸肌关节强直而引起肺功能受限。因此强直性脊柱炎的手术指征与畸形的范围和功能受限程度有关。

　　固定屈曲畸形外科矫形手术无绝对禁忌证。年龄大和身体一般情况差是相对禁忌证，病人的身体必须能够耐受脊柱大手术的打击以及术后制动和功能康复重建。显著的腹部瘢痕和大血管的动脉粥样硬化病人不能行腰椎的伸展截骨。

　　（二）术前准备

　　术前应对病人全身一般情况和与强直性脊柱炎有关的特殊情况进行评估。由于胸腔扩张受限和膈肌运动受限，呼吸功能受到损害，颈椎前凸畸形致下颏靠近胸壁和颞颌关节强直会限制上呼吸道通畅，因此术前应进行肺功能测试和动脉血气分析。与强直性脊柱炎有关的心脏功能缺陷有主动脉关闭不全，传导功能缺损和动脉粥样硬化也应在术前进行评估。因为肾脏淀粉样变，应特别进行肾功能评价。强直性脊柱炎伴有结肠炎，畸形导致腹部受压抑制食欲，术前应检查病人的营养状况，有营养障碍的应处理和纠正。强直性脊柱炎病人有全身骨质疏松，术前骨密度测定可对骨固定的质量和可行性提供参考。全麻气管插管和摆放病人体位之前应当考虑颈椎和全脊柱的稳定性。术前应照站立前后位和侧位全脊柱X线片以评价整体畸形和脊柱平衡情况。CT有助于观察颈胸联接部。X线点片可以证实不完全强直或“软强直”的水平，帮助确定截骨的最佳位置。椎管影像学检查可以发现与马尾综合征有关的蛛网膜囊肿，磁共振对这种情况最有帮助。

　　脊柱后凸畸形经常伴有髋关节的固定屈曲畸形。在行脊柱矫形术前应先处理髋关节强直。有时通过关节置换矫正畸形，髋关节会有足够的活动，可以代偿躯干残余畸形。术前应确定畸形的主要位置，在此个平面截骨可以获得最大的矫正度，风险最小。

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