《正体类要》看骨性关节炎

　　膝关节骨性关节炎(KOA)是骨科临床常见的疾病之一，是关节退行性改变的一种，在中老年人群中有较高的发病。目前其病变机制尚未完全阐明，但就中医而言，属于中医“骨痹”“痿证”范畴，主要从汤剂内服、药液外洗、药膏外敷、针灸穴注、离子导入、推拿理疗等方面进行治疗，对于早期病变具有较好的疗效。

　　《正体类要》是明代著名医家薛己撰写的一部辨证论治、理法方药探讨较为全面的伤科专著。该书注重内伤辨治，有论有治，主要的学术思想为滋补肾命、壮脾健胃、理肝化瘀等，并且注重整体论 ，被伤科界推崇为经典。明清以后的伤科名著，其有关内治法的基本原则和立方用药几乎皆由其沿袭而来，正如沈金鳌云：“古来伤科书甚多，莫善于薛立斋分症主治。”

　　1 滋补肾命

　　薛氏很注重滋补肾与命门，因肾乃先天之本，生机所系，五脏六腑之阴阳，皆根于此。《素问》中有“肾主骨，其充在肾，肾生骨髓”的论述，即肾精充足，骨髓生化有源，骨骼得到骨髓的滋养而坚固有力。若筋骨劳伤日久，便容易导致元气亏损，如薛氏云：“筋骨作痛，肝肾之气伤也。’而肾精虚少，骨髓化源不足，不能营养骨髓，便会出现骨骼脆弱，以致膝骨性关节炎的发生。正如《素问·痿论篇》指出： 肾者，水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”故治疗当重视补肾，对肾阴亏损者，可以采用薛氏所主张的“壮水之主，以制阳光”的六昧地黄丸滋补肾阴，有研究也发现六味地黄汤对兔膝关节实验性骨关节炎软骨退变具有保护作用：对肾阳不足者，当以温阳补虚，如杨益等认为可用阳和汤为基础进行加减，并通过临床统计，发现总有效率达87.5%。

　　2 壮脾健胃

　　薛氏云：“伤疾⋯⋯更以壮脾胃、养气血得痊。’’其理伤非常重视顾护脾胃，认为壮脾健胃，可以益其气血之源，气血日旺，其伤易康。若不顾护脾胃，日行克伐之剂，则虚者益虚，滞者益滞，不利于损伤的恢复，故壮健脾胃是贯穿伤科内治始终的法则。例如在损伤的初、中、末期，因肌肉松弛而骨折断端分离，象肱骨干骨折多见这种情况，以脾主肌肉，用健壮脾胃法治疗，可使肉壮有力，肉壮有力则束骨有力，利于骨折愈合。而一般认为引，膝骨性关节炎患者由于肾阳亏虚、寒湿困脾引起脾胃运化功能减退，造成水湿内停，久则聚而成痰。脾为气血生化之源，气为血帅，脾虚则气虚，气虚则血行无力而导致血瘀的产生。痰湿和瘀血互为因果，促进本病的恶性发展。故治疗必当重视壮脾健胃，脾胃得运，则痰湿与瘀血之源皆可断也。而薛氏创造性地将李东垣的脾胃学说灵活应用到伤科治疗上，对壮脾健胃法，多用补中益气汤、归脾汤等，偏重温补。这对于膝骨性关节炎的治疗亦有相当的启发作用，可以补中益气之类，配以薏苡仁等化痰湿之药。

　　3 理肝化瘀

　　“被人扭按，努力恚怒，以伤其气血，瘀血归肝。”薛氏认为，损伤专主血论，因肝藏血，凡损伤瘀血留内，不分何经，从其所属，必凝滞于肝。这虽然是对于损伤而论，但膝关节骨性关节炎一病，亦有因脾气虚弱所致之瘀血，按薛氏之论，凡是瘀血，必归于肝经，是故治疗也应当重视理肝化瘀。凡积瘀者，在活血化瘀的同时，或疏肝，或缓肝，或清肝，或敛肝，或镇肝，或搜肝，或养肝，其效果必较单纯的滋补肾阳与健壮脾胃更优。另一方面，膝骨性关节炎从病理上看其最先病变部位为关节软骨、滑膜、软骨下骨等关节周围组织，而这些组织均属于中医学“筋”的范畴。

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