患膝关节炎运动有助减轻疼痛

　　一个体重超标的66岁妇人自述，过去几个月来，她双膝疼痛并日益限制她的行动。上周下楼梯时，她的膝盖一软，差点跌倒。她的膝盖没有受过伤，其他关节没有晨僵，也没有疼痛。她曾经每天服8片(每片500毫克)醋氨酚，但没什么效果。她没有溃疡，也没有胃出血。这个病人该如何诊断和治疗?

　　临床难题

　　过去一些年来，55岁以上的长者，约25%的人每个月内大多数日子都会膝关节疼痛，其中一半人照X光发现膝部有骨关节炎，另外一些人有类似的骨关节炎的症状，没有经X光确诊也可能有膝部骨关节炎―――X光成像发现不了早期病症。

　　在流行病学上，膝盖骨关节炎随年龄增长而患病机会增多，女性多于男性，危险因素包括肥胖、膝部外伤、膝部手术以及职业性的膝盖屈伸。膝关节炎的自然发展史差别很大，有些病人可以改善，有些病人病情稳定，有些则每况愈下。关节炎是老人灵活性下降的首要因素，膝部疼痛限制关节的功能，使老人不能正常行动。

　　骨关节炎影响关节结构，不仅透明的关节软骨丢失，而且会导致错位、拉伸并削弱关节肌肉。某些病人存在关节膜炎，他们的韧带松弛，骨髓损害并进一步导致骨外伤。

　　不协调是关节结构退化最大的危险因素，因为它进一步加大重心承受度，引起关节损伤的恶性循环，并最终导致关节失灵。滑膜和软骨的局部炎症引起疼痛和关节损害。

　　膝关节由三个部分组成，虽然这三个部分中的任何一个都可能是骨关节炎相关的疼痛的来源，但绝大多数时候，疼痛发射源是碟状的胫股骨关节。骨头、炎性液体和充满液体的关节囊很可能是疼痛的来源，黏液囊炎也会引起症状，透明的关节软骨不可能是疼痛来源，因为它没有疼痛反射组织。

　　骨关节炎疼痛通常跟活动有关

　　对膝关节炎来说，爬楼梯、从椅子上起身、走远路诸如此类活动，都会带来疼痛。晨僵通常不超过半小时，患者留意到他们的膝盖不听使唤，即一种所谓的平衡感不好的症状。

　　在平地上走路，由于膝盖不会过度弯曲，膝盖骨不能跟下面的腿骨吻合，这时候的疼痛不可能产生于胫股骨关节。坐、上楼梯、爬坡，膝盖稍微弯曲一点，因为膝盖骨跟腿骨相连，所以这类活动的疼痛是产生于胫股骨关节的典型。

　　膝盖不听使唤有些时日了，这可能意味着存在内部紊乱，如半月板撕裂或十字形韧带前端撕裂。也可能是支持关节的肌肉力量不够。膝盖晚上疼痛是别的严重的疾病症状，如除了骨关节炎以外的疾病如急性关节炎、肿瘤、感染等引起的。

　　病人应检查引起膝盖疼痛的多种可能的原因。因为臀关节炎可引起膝盖牵扯性的疼痛，臀部的活动范围必须仔细评估，看究竟是臀关节的活动引起膝盖疼痛，还是那里有一个脆弱区。有必要排除黏液囊炎，股骨黏液囊炎是臀侧部和大腿疼痛综合征的一部分，这种疼痛可向肌张末端延伸，并一直延伸到髂胫骨束，引起尤其在弯膝时膝盖侧部的疼痛。检查髂胫骨束和更接近大腿侧部的结构，可以分辨疼痛究竟来自哪里。注射皮质甾类药物可有效治疗股骨黏液囊炎。

　　腿骨和胫骨结合处的脆弱区必须考虑，是否有渗出物也必须考虑。病人检查必须包括是否是弓形腿、外翻足的评估。弓形腿和外翻足是骨关节炎严重的危险因素，很可能跟功能受限有关。另外，还要观察病人的步态，看看是否要用镇痛剂，看看膝盖疼痛是否减慢了步子。如果病人用拐杖，拐杖的使用也必须评估。

　　半月板撕裂的病例中，中间和侧部的关节连接线上的脆弱区通常发出疾病的信号。

　　十字形韧带前端撕裂，如果是急性的，可引起疼痛。膝盖弯曲时，十字形韧带可防止前面的胫骨前移。严重的骨关节炎患者，半月板撕裂很普遍，十字形韧带撕裂也很普遍。但是，诊断出来却不可能改变治疗。修复骨关节炎患者的半月板也不可能减缓疼痛，半月板撕裂跟骨关节炎的疼痛无关。

　　检查

　　除非有风湿性关节炎或其他急性关节炎的症状，膝盖慢性疼痛的病人不必要做常规血液检查。如果怀疑有急性关节炎、痛风，或者牵涉到关节感染，就需要做分泌液检测。分泌液中每立方毫米中的白血胞数低于1000,符合骨关节炎，而白细胞数较高则表示患了急性关节炎。有晶体存在可诊断为痛风或假痛风。

　　晚上膝盖疼痛或者活动不受限的病人，需要做X光检查。如果在有效的骨关节炎治疗之后，膝部还持续疼痛，X光成像检查可能会显示被遗漏的诊断线索。

　　对骨关节炎病人来说，X光的发现跟严重的疼痛不是那么相关。X光检查可能会发现软骨破裂，软骨破裂跟年龄相关，却不一定跟膝盖疼痛相关。X光可诊断无血管的骨坏疽，但即使发现了，治疗它却为时已晚。磁共振能发现骨关节炎，但对于慢性膝盖疼痛的老年人，它却没有更多的提示。

　　治疗和用药

　　骨关节炎的治疗包括减轻疼痛，调整关节不协调的机制，识别并寻找关节不稳定的表现。

　　非甾类抗炎药物、环氧化酶2抑制剂和醋氨酚：

　　随机试验显示，非甾抗炎药物和环氧化酶2抑制剂比醋氨酚更有效,但优越性也是有限的。

　　由于非甾类抗炎药物有较大的毒性，醋氨酚应该是治疗首选药物之一。醋氨酚看起来效果差一点。

　　要减少传统的非甾类抗炎药物的潜在的胃毒性，办法之一就是使用环氧化酶2抑制剂，目前的实验显示，这会增加了心血管病的危险，以至于药品代理商限制环氧化酶2抑制剂的使用。

　　注射透明质酸

　　治疗骨关节炎，在膝关节中注射透明质酸被管理当局认可，然而，有关效果的资料有点自相矛盾。

　　其他药理治疗：随机实验中，关节内皮质甾类药物注射比起平均一到三周的安慰剂注射可有效减缓疼痛，此后，它们的比较效果则减弱。皮质甾类药物注射的最佳数量和频率是多少，有关资料是缺乏的。安眠的止痛剂比安慰剂有效，但带来依赖性。减轻膝关节炎的疼痛，局部的用药，如辣椒素，略好过安慰剂。

　　非药理治疗―――运动有益

　　非药理治疗中，严重的疼痛跟肌肉无力直接相关。在不协调的关节中，尽管强壮的肌肉可导致结构退化，但加强肌肉的力量仍然是重要的，因为肌肉强壮可增强关节的平衡性，减少疼痛。

　　如果人们在日常活动中训练他们的肌肉，锻炼是治疗关节炎是最有效的。展体锻炼不会增强肌肉，收缩锻炼可以增强肌肉，但如果没有一定的动作幅度，也不可能是有效的。为了减轻疼痛、强化功能，随机实验证实，当一个人反向屈伸膝部时，会强化肌肉的力量。减轻疼痛，低撞击力的有氧运动也是有效的。锻炼法因人而异，如果膝盖在运动中受伤，就不要锻炼了，物理治疗通常也是允许的。

　　最近一个随机实验中，膝关节炎患者锻炼加上适度的减肥，可减轻疼痛，增强关节的功能。比起没有经过针刺疗法的或佯装针刺疗法的患者，针刺疗法也可以减轻膝关疼痛，不过，效果有限。

　　总结和建议

　　膝部疼痛跟活动有关，体检必须排除其他原因引起的膝盖疼痛，要评估跟骨关节炎相关的病变，如弓形腿和外翻足。膝盖X光照射并非一定要做。如果有渗出液，就一定要考虑骨关节穿刺。

　　患者还有必要做物理治疗，通过锻炼让四头肌变得更有力。会要求患者示范他的锻炼，并说明他多久做一次。锻炼非常重要，锻炼时建议适当地减轻体重。还建议患者膝部戴一个橡胶套。如果橡胶套无效，而他愿意的话并且又是外翻足，会建议他戴一个外翻足支架。

（实习编辑：曾文璧）

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