股骨颈骨折分型

　　因研究的角度和侧重点不同，股骨颈骨折有多种分型方法，每种分型方法与其治疗方法的选择和预后评估紧密相关。

　　(一)按骨折的解剖部位分型

　　Rockwood(1984)将股骨颈骨折分为头下型、经颈型和基底型，毛宾尧(1992)根据骨折的解剖部位增加一种头颈型，共分为四型：

　　1、头下型 骨折线完全位于股骨头下，整个股骨颈均在骨折远端，股骨头可在髋臼和关节囊内自由转动(图10-4-1)。这类骨折在老年患者中最为多见，股骨头血供损伤严重，即使圆韧带动脉存在，也只能供给圆韧带凹附近小范围骨质血运;而圆韧带动脉随年龄增长而逐渐退化，甚至闭塞。因此，这类骨折愈合困难，股骨头发生缺血坏死发生率高，预后差。

　　2、头颈型 即股骨颈斜行骨折(图10-4-2)。由于股骨颈骨折多系扭转暴力所致，故真正的头下型和颈中型均属少见，而多数头下型骨折均带有一块大小不等的股骨颈骨折块，使骨折线呈斜行。此型骨折难以复位，复位后稳定性亦差，对股骨头血供的破坏仅次于头下型。

　　3、经颈(颈中)型 全部骨折面均通过股骨颈(图10-4-3)，实际上此型较少见，特别老年患者中更少见，甚至有学者认为不存在此型。X线显示的经颈骨折往往是一种假象，重复重复摄片时常被证实为头颈型。

　　4、基底型 骨折线位于股骨颈基地，(图10-4-4)。骨折端血运良好，复位后易保持稳定，骨折容易愈合，预后良好，故有部分学者将其列入转子部骨折。

　　前三型骨折的骨折线位于髋关节囊内，称囊内骨折;基底型骨折线位于囊外，称囊外骨折。

　　(二)按骨折线走行分型

　　Linton于1944年提出这一分型方法。依骨折线与股骨干纵轴垂线所成角度(Linton角)的大小分为三型：角度<30°者为I型(图10-4-5)，最稳定;角度在30°～50°之间者为II型，稳定性次之;角度>50°者为III型(图10-4-6)，最不稳定。这种分型方法用骨折线的倾斜度来反映所遭受剪应力的大小。

　　由于股骨头及股骨颈的移位和旋转，往往使骨折线的走行难以判断，对于骨折线倾斜度的测量，拍X线片时都必须将患肢置于内旋位以消除股骨颈前倾角后才可测量，因此术前测量不易准确，故临床多不采用，但仍可作为术后拍片时测量，以便了解骨折的稳定程度，作为对预后的估计，以便采取相应的预防措施。

　　(三)按骨折段之间的移位方向分型

　　1、外展型 两骨折段呈外展关系，股骨头处于相对内收位，骨折远端的外上部分嵌插入股骨头内，内侧骨皮质无错位和旋转，颈干角增大。又称嵌插型骨折，位置稳定，关节囊血运破坏较小，预后较好，愈合率最高。

　　2、中间型 X线正位呈外展嵌插关系，但X线侧位片显示股骨头前屈，与股骨颈形成一个向后的角度，两骨折段在前方形出现分离。骨折位置不完全稳定，实为过渡到内收型的中间阶段。

　　3、内收型 两骨折段完全错位，股骨头处于外展位，股骨颈因肌肉牵拉而上移，又因下肢重量而外旋，呈内收关系。此种骨折断端极少嵌插，承受剪力大，不稳定，因此多有移位，关节囊血运破坏较大，愈合率最低。

　　(四)按骨折移位程度分型

　　Garden于1961年提出这一分型方法，共分为四型。

　　I型：股骨颈不完全骨折，即“外展型”或“嵌插型”骨折，远骨折端稍外展外旋，X线片示股骨颈上缘酷似嵌插的假象，而内侧头颈交界处骨小梁呈青枝形弯曲(图10-4-7)，股骨头呈内收并后倾。此型骨折无移位，近端保持良好血运，骨折容易愈合，预后好，但如不小心保护将成完全性骨折。此型骨折最大的特点在于初次就诊时症状不典型，X线片表现隐匿，极易误诊，一般骨盆平片不易确诊，有时在患髋轴位片上可看到可疑征象，结合临床检查，宜建议患者先卧床休息2～3周，复查X线片或结合CT、MRI检查方能明确诊断。(图10-4-8、图10-4-9、图10-4-10;图10-4-11)

　　II型：完全骨折无移位或轻度移位(图10-4-12)。若为头下骨折，仍有愈合可能，但头坏死变形常有发生。若为经颈及基底型，则骨折愈合容易，头坏死率较低。

　　III型：股骨颈完全骨折部分移位，多见远端向上移位或远端的下角嵌顿在近端断面，形成股骨头外展并内旋，颈干角变小(图10-4-13)。

　　IV型：骨折端完全移位，远折端充分外旋并上移，两骨折端完全分离，股骨头位置可正常，此型关节囊、滑膜严重损伤，其中血管也易损伤，造成股骨缺血性坏死(图10-4-14)。如暴力较大股骨颈后缘可出现碎骨块，还可持续外旋，股骨颈后侧骨质因压缩而见缺损。Connolly等认为股骨颈后侧粉碎骨折块对骨折的稳定和预后有重要影响，并对治疗方法的选择有决定性意义。

　　(五)其他分类法

　　1、按骨折原因 可分外伤性及病理性股骨颈骨折(如股骨颈原发或转移性骨肿瘤、骨髓炎、骨结核、骨纤维异样增殖症及甲状腺功能亢进症等)、医源性股骨颈骨折(如先天性髋关节脱位复位用力不当、慢性骨髓炎不恰当地摘除大块死骨等均可造成骨折)。

　　2、按骨折发生的时间 新鲜及陈旧性股骨颈骨折。后者包括伤后时间超过3周或经治疗而未愈合者。

（实习编辑：曾文璧）

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