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警惕类风湿性关节炎!

2010-08-1039健康网曾文璧
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核心提示:类风湿性关节炎是一种慢性疾病,患者最开始感到关节疼痛,慢慢发展为关节永久受损变形,病情严重的患者会因此丧失基本自理能力。类风湿性关节炎被一些研究者称为“不死人的癌症”。但现在许多处于该病初期的患者对相关症状并不重视,觉得关节疼痛忍一忍就过去了,错失了控制病情发展的良好时机。所以,了解类风湿性关节炎的症状,对尽早进行诊断治疗有重要的作用。

  类风湿性关节炎是一种慢性疾病,患者最开始感到关节疼痛,慢慢发展为关节永久受损变形,病情严重的患者会因此丧失基本自理能力。类风湿性关节炎被一些研究者称为“不死人的癌症”。但现在许多处于该病初期的患者对相关症状并不重视,觉得关节疼痛忍一忍就过去了,错失了控制病情发展的良好时机。所以,了解类风湿性关节炎的症状,对尽早进行诊断治疗有重要的作用。

  一、 类风湿性关节炎临床表现

  类风湿关节炎(RA)是一常见的以慢性关节性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。其病因不明,主要特征为以小关节为主的多关节受累。多呈对称性。常导致关节破坏、畸形,最终造成不同程度的功能障碍,主要侵犯关节滑膜,其次还可侵犯浆膜、心、肺、动脉、神经、眼等结缔组织,所以该病为一全身系统性疾病。

  类风湿关节炎的临床表现主要在关节,发病一般呈隐袭性,先有乏力纳差低热手足麻木等前驱症状。随后出现单一或多个关节肿痛,侵犯最多的是小关节。几乎所有RA患者都累及手和腕关节,早期为手的近端指问关节梭形肿胀,掌指关节或腕关节的僵硬、肿胀和疼痛。晚期形成手的尺侧偏移及手指的“鹅颈样”或“钮扣花”样畸形,这是RA的特征性表现。手的远端指间关节极少受累。足的滑膜炎可以是RA的首发症状。跖趾关节受累更为常见,表现为软组织肿胀,拇指外翻或2、3、4足趾排侧向外侧移位畸形。25%的类风湿关节炎的早期有颈椎受累,颈椎受累的主要症状是短暂或持久的疼痛,僵硬和无力。常见的寰枢关节受累引起半脱位,寰构关节受累表现为声音嘶哑,喉部闷胀感或异物感,局部疼痛。下颌关节受累出现张口困难。RA侵犯大关节多为对称性、游走性。表现为关节的肿胀和疼痛,以及清晨的僵硬,即晨僵。晨僵是RA的重要症状,一般大于一小时,活动关节后可慢慢减轻。(骨关节炎亦有晨僵,但活动关节几分钟、十几分钟后即可缓解)。临床常同时或相继出现双膝、双踩、双肘、双肩的肿胀、疼痛、活动受限。髋关节受累不易发现,步态异常和筋关节活动受限,可能是髋关节受累的唯一表现。

  类风湿关节炎的关节外表现是类风湿关节炎病情严重或病变活动的征象,有时非常突出或单独出现或关节炎之前出现。

  (1)皮下结节 亦称类风湿结节,约15%一 20%RA出现皮下结节,这些患者的类风湿因子常为阳性,浅表结节的好发部位主要在肘部,关节鹰咀突、能部,偶而可在脊柱、头皮、足跟部 发生,结节可只有一个也可数个,小如黄豆,大如核桃,无触压痛或轻触痛。类风湿结节一般可长时间存在。在少数患者可软化,缩小甚至消失。腱鞘也可出现结节,出现于内脏的心、肺、脑膜 等处的类风湿结节,常引起相应系统性症状。

  (2)肺部表现 类风湿关节炎的肺部表现有胸膜炎,弥漫性间质性肺炎肺间质纤维化。RA胸膜炎可导致小到中量的胸水,胸水为渗出性,可查到RF,总补体及C:或C‘补体活性降低。胸膜下亦可发生类风湿结节,但无症状。类风湿关节炎偶发间质肺炎或肺间质纤维化时,最常见的症状是静态或活动后引起的呼吸困难,表现呼吸急促和双肺湿哆音。

  (3)心脏表现 RA心脏受累虽然发生率较高,但生前临床常出现症状者甚少,尸检发现40%RA病人有陈旧性纤维素性粘连性心包炎,部分病人可有心包炎,心包积液,极少病人有心瓣膜病。

  (4)眼部表现 约30%RA有干燥性角膜炎,眼部的其他损害有虹膜炎、巩膜炎虹膜睫状体炎等。

  (5)神经系统表现 RA神经系统表现多由血管炎引起,出现单个或多个肢体局部性感觉丧失、垂腕症、垂足症或腕管综合征(正中神经受累出现鱼际肌萎缩)。

  (6)其他 贫血为RA的常见症状,贫血程度和病变活动成正比,而且随着疾病的控制,贫血也可好转。贫血伴有肝、脾、淋巴结肿大、白细胞和血小板减少者称之谓Felty综合征

  类风湿性关节炎程度分级:

  对于类风湿性关节炎患者的功能状态判断,一般是根据病人的生活自理能力包括穿衣、洗澡、吃饭、化妆和入厕等,业余爱好包括娱乐、休闲等,职业活动如学习、工作、家务活动等因素综合判断的。现在临床普遍应用美国风湿病学会确定的关节功能分类标准来划分关节病变的严重程度。

  Ⅰ级:病人完成正常活动的能力无任何限制。

  Ⅱ级:虽有中度限制,但仍能适应。

  Ⅲ级:重度限制,不能完成大部份的日常工作或活动。

  Ⅳ级:失去活动能力卧床,或仅能应用轮椅活动。

  据估计,关节功能在Ⅰ级者占15%,Ⅱ级者占40%,Ⅲ级者占30%,Ⅳ级者占15%。当今风湿病医务人员的任务,是要使更多的类风湿性关节炎患者长期保持Ⅰ、Ⅱ级功能,减少残疾的发生。类风湿性关节炎患者必须尽早接受治疗。

  二、 类风湿性关节炎诊断

  1、诊断标准

  晚期类风湿病人,因已出现多关节病变及典型畸形,所以诊断多无困难。但本病早期及少数关节受累病例,诊断时常有困难。目前,对于类风湿性关节炎的诊断,各国有不同的标准。1958年美国风湿病学学会提出了经过修改的诊断标准,许多国家都采用这一标准。现介绍如下:

  (1)晨僵。

  (2)至少一个关节活动时疼痛或有压痛。

  (3)至少一个关节肿胀(软组织肥厚或积液而非骨质增生,为医生所看到)。

  (4)至少另一个关节肿胀(为医生所看到,两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月)。

  (5)对称性关节肿胀(为医生所看到),同时侵犯机体两侧的同一个关节(如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或趾关节时不需要完全对称),远侧指间关节的累及不能满足此项标准。

  (6)骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节(为医生所看到)。

  (7)标准的X线片所见(除骨质增生外,必须有受累关节附近的骨质疏松存在)。

  (8)类风湿因子阳性。

  (9)滑膜液中粘蛋白凝固不佳。

  (10)具有下述滑膜病理学改变中的三个或更多:明显的绒毛增生;表层滑膜细胞增生及呈栅栏状;明显的慢性炎细胞(主要为淋巴细胞和浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势;表层或间质内致密的纤维素沉积;灶性坏死。

  (11)皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶,围绕着栅栏状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎症细胞浸润。

  典型类风湿性关节炎:其诊断标准需上述项目中的7项。在(1)—(5)项中,关节症状至少必须持续6周。肯定类风湿性关节炎:其诊断需上述项目中的5项。在(1)—(5)项中,关节症状至少必须持续6周。

  可能类风湿性关节炎:其诊断需上述项目中的3项,(1)—(5)项中至少有1项。其关节症状至少必须持续6周。

  可疑类风湿性关节炎:其诊断需下列各项中的2项,而且关节症状的持续时间应不少于3周:

  ①晨僵。

  ②压痛及活动时痛(为医生所看到),间歇或持续至少3周。

  ③关节肿胀的历史或所见。

  ④皮下结节(为医生所看到)。

  ⑤血沉增快,C-反应蛋白阳性。

  ⑥虹膜炎(除非在儿童类风湿性关节炎,否则价值可疑)。

  2、辅助检查

  ①一般都有轻度至中度贫血,为正细胞正煞费苦心素性贫血,如伴有缺铁,则可为低色素性小细胞性贫血。白细胞数大多正常,在活动期可略有增高,偶见嗜酸性粒细胞和血小板增多。贫血和血小板增多症与疾病的活动相关。多数病例的红细胞沉降率在活动性病变中常增高,可为疾病活动的指标。血清铁、铁结合蛋白的水平常减低。

  ②血清白蛋白降低,球蛋白增高。免疫蛋白电泳显示IgG、IgA及IgM增多。C反应蛋白活动期可升高。

  ③类风湿因子及其它血清学检查:类风湿因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF,和IgE型RF等类型。目前临床多限于检测IgM-RF,目前国内应用比较广泛的是聚苯乙烯微粒乳胶凝集试验(LAT)和羊红细胞凝集试验(SCAT),这两种方法对IgM-RF特异性较大,敏感性较高,重复性好,检测IgM-RF在成年RA患者3/4阳性。IgM-RF高滴度阳性病人,病变活动重,病情进展快,不易缓解,预后较差,且有比较严重的关节外表现。类风湿因子阴性不能排除本病的可能,须结合临床。此外RF为自身抗体,也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染如系统性红斑狼疮,SjÖgren氏综合征、慢性肝炎、结节病传染性单核细胞增多症、麻风、结核病、血吸虫病等。此外正常人接种或输血后亦可出现暂时性RF(+)。RA患者亲属亦可发现RF阳性。正常人尤其是高龄才可有5%呈阳性,故RF阳性,不一定就是类风湿性关节炎,但结合临床仍为诊断RA的重要辅助方法。

  近来发现类风湿关节炎患者血清中抗类风湿性关节炎协同核抗原抗体(抗RANA抗体)的阳性率(93%~95%),明显高于其他各种类型关节炎的患者(约19%0)及健康人(约16%),可作为诊断类风湿性关节炎的一项有力证据。

  抗核抗体在类风湿性关节炎的阳性率约10%~20%。血清补体水平多数正常或轻度升高,重症者及伴关节外病变者可下降。

  ④关节腔穿刺可得不透明草黄色渗出液,其中中性粒细胞可达1万~5万/mm3或更高,细菌培养阴性。疾病活动可见白细胞浆中含有类风湿因子和IgG补体复合物形成包涵体吞噬细胞,称类风湿细胞(regocyte)。渗出液中初体的相对浓度(与蛋白质含量相比较)降低,RF阳性。

  X线检查:早期患者的关节X线检查除软组织肿胀和关节腔渗液外一般都是阴性。关节部位骨质疏松可以在起病几周内即很明显。关节间隙减少和骨质的侵蚀,提示关节软骨的消失,只出现在病程持续数月以上者。半脱位,脱位和骨性强直后更后期的现象。当软骨已损毁,可见两骨间的关节面融合,丧失原来关节的迹象。弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见,并因激素治疗而加重。无菌性坏死的发生率特别在股骨头,亦可因用皮质类固醇治疗而增多。

  三、类风湿性关节炎鉴别诊断

  本病尚须与下列疾病相鉴别:

  (一)增生性骨关节炎 发病年龄多在40岁以上,无全身疾病。关节局部无红肿现象,受损关节以负重的膝、脊柱等较常见,无游走现象,肌肉萎缩关节畸形边缘呈唇样增生或骨形成,血沉正常,RF阴性。

  (二)风湿性关节炎 本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆,下列各点可资鉴别:①起病一般急骤,有咽痛发热和白细胞增高;②以四肢大关节受累多见,为游走性关节肿痛,关节症状消失后无永久性损害;③常同时发生心脏炎;④血清抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性,而RF阴性;⑤水杨酸制剂疗效常迅速而显著。

  (三)结核性关节炎 类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别。本病可伴有其他部位结核病变,如脊椎结核常有椎旁脓肿,二个以上关节同时发病者较少见。X线检查早期不易区别,若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影,有助诊断。关节腔渗液作结核菌培养常阳性。抗结核治疗有效。

  (四)强直性脊柱炎 本病以前认为属类风湿性关节炎的一种类型,但是,本病始于低髂关节,非四肢小关节;关节滑膜炎不明显而钙化骨化明显;类风湿因子检查阴性,并不出现皮下类风湿结节;阿司匹林等对类风湿性关节炎无效的药物治疗本病能奏效。

  (五)其它结缔组织疾病(兼有多发性关节炎者

  1、系统性红斑狼疮与早期类风湿性关节炎不易区别,前者多发生于青年女性,也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎,但关节症状不重,一般无软骨和骨质破坏,全身症状明显,有多脏器损害。典型者面部出现蝶形或盘状红斑狼疮细胞、抗ds-DNA抗体、Sm抗体、狼疮带试验阳性均有助予诊断。

  2、硬皮病,好发于20~50岁女性,早期水肿阶段表现的对称性手僵硬、指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀,易与RA混淆。本病早期为自限性,往往数周后突然肿胀消失,出现雷诺氏现象,有利本病诊断。硬化萎缩期表现皮肤硬化,呈“苦笑状”面容则易鉴别。

  3、混合结缔组织病临床症状与RA相似,但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体、高滴度抗可溶性核糖核蛋白(RNP)抗体阳性,而Sm抗体阴性。

  4、皮肌炎的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近,心、肾病变也多见,而关节病损则少见。ANA(+),抗PM-1抗体抗Jo-1抗体阳性

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(实习编辑:曾文璧)

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