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神经根型颈椎病的治疗

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核心提示:神经根型颈椎病是中老年人的常见病,多发病,男多于女,其发病率占各型颈椎病的56.74%。重体力劳动者较多见。起病缓慢,有时可因一定程度的损伤诱发;过度低头,长时间低头作业也可诱发。可单侧发病,也可双侧发病。它是颈椎侧后方的突出物压迫或刺激颈神经根所引起。其症状有疼痛,疼痛为绞痛、钝痛或灼痛,颈部功能障碍,影响工作或睡眠。

  神经根型颈椎病是中老年人的常见病,多发病,男多于女,其发病率占各型颈椎病的56.74%。重体力劳动者较多见。起病缓慢,有时可因一定程度的损伤诱发;过度低头,长时间低头作业也可诱发。可单侧发病,也可双侧发病。它是颈椎侧后方的突出物压迫或刺激颈神经根所引起。其症状有疼痛,疼痛为绞痛、钝痛灼痛,颈部功能障碍,影响工作或睡眠。

  【病因病机】

  由于颈部解剖上的特殊,长期负重头颅、运动,且活动范围较大。当前后伸屈及左右侧旋转、侧弯、旋转头颅运动时,颈椎所受的重应力均在变化,如果颈部姿势不良,长期劳累,则易发生颈部肌肉韧带等软组织劳损;头颈部外伤,或感受风寒湿邪、内伤、颈椎骨关节退行性变、炎症刺激等,导致颈肌痉挛,破坏了颈肌的平衡应力,或颈部活动超出正常范围时,头颅在轻微的外力作用下,就可引起颈椎骨关节旋转、移位,颈椎间盘受到此种外应力的影响,而发生椎间盘退行性变,甚至发生髓核从后方脱出,压迫或刺激脊神经而出现临床症状。同时也加速颈椎骨关节的病理变化,导致颈椎解剖位置的改变,而发生颈椎失稳,代偿性骨质增生,若压迫或炎症刺激颈神经根则可引起神经根型颈椎病。如 Luschka关节突部的骨质增生,可引起椎间孔变窄;外伤、劳损可导致颈椎骨关节错位而出血,使经脉闭塞,血瘀气滞,诱发根袖部组织肥厚、粘连及纤维化病变。炎症刺激或压迫又可使神经根扭曲变形,是引起神经根型颈椎病的重要病因;如钩椎关节骨赘向后增生可刺激或压迫神经根;椎体后缘骨质增生,在椎管内前根受压,可导致运动神经病损,出现受累神经根支配的颈肩或上肢肌肉深部钝痛或沉重的感觉。

  枕大神经从环、枢椎推弓间穿出,环枢椎周围软组织损伤或错位,可引起头部疼痛。上呼吸道病毒感染所致者,常有一侧或双侧颈、肩、胸背及上肢的放射性疼痛和麻木,并有相应的区域感觉和运动障碍,深反射减弱或消失,颈、胸椎旁可有压痛及放射痛,但发病年龄轻,多有感染病史,应结合X线片鉴别。颈椎关节突关节滑膜炎、关节囊内积液、肿胀,可使邻近的神经根受到刺激而出现根性疼痛。

  颈5至胸1前支如受到激惹,病人可出现患侧上肢臂丛神经症;关节突关节有炎症时,关节囊分布有敏感的神经末梢,可反射性地使有关的肌肉发生收缩或痉挛,出现一侧上肢放射痛,颈肩胀痛,颈功能受限。根动脉为颈神经根的营养动脉,在椎间孔内神经根前面的前根动脉受压,引起相应神经根缺血性病变而出现根性症状。

  前斜角肌损伤或患椎移位使支配该肌的神经根受累引起肌痉挛。前斜角肌收缩时,位于前、中斜角肌间的臂丛神经和锁骨下动脉可受压,引起肩部至上肢放射痛,尺神经支配区麻木感,上肢皮温较低。分布在肌肉、肌腱内的神经末梢对被动活动所致的牵扯性刺激具有易感性,可引起疼痛反应。

  【临床表现及诊断】

  (一)临床表现 神经根型颈椎病的临床症状有疼痛,主要是颈肩疼痛,向一侧或两侧上肢放射。疼痛为绞痛、钝痛或灼痛,影响工作或睡眠。颈部后伸时或咳嗽、喷嚏、用力大便时疼痛加剧。部分病人有头晕头痛耳鸣。上肢有发沉、酸软无力握力减退或持物易坠落现象。手指和前臂多出现麻木和疼痛。有人报道,因神经根在神经管内发生扭转、骨赘靠内时压迫前支以运动障碍为主,偏外时则压迫后根以感觉障碍为主。

  体征:颈部明显活动受限,发僵。病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角和胸大肌区常有压痛。上肢及手指的感觉减退,可有肌肉萎缩。支配肱二头肌的主要神经为颈6神经,肱三头肌为颈7神经。在早期病变,这些神经根如受到刺激可出现腱反射活跃,损害性病变侧腱反射减退或消失。

  (二)诊断依据 神经根型颈椎病主要根据患者主诉中的根性症状,上肢腱反射及痛觉改变等体征,后颈部棘突、软组织拇指触诊及颈椎X线片所见,结合临床症状体征进行综合分析,大部分病例可及时正确诊断。临床上神经根型颈椎病的诊断依据如下:

  1.病人年龄多在40~60岁之间,男多于女。

  2.患者有颈肩臂部疼痛,手指麻木等症状,部分患者可并发椎动脉型颈椎病所致的眩晕症状。

  3.患者颈部旋转或后伸活动受限。

  4.患者移位的患椎棘突及关节囊部有明显压痛。

  5.部分患者颈椎X线侧位片可显示患椎移位改变;在正侧位或斜位片示,椎体后缘及Luschka关节部骨质增生,或患椎移位出现的解剖位置的改变。结合临床症状和体征,这些X线片变化在定位诊断上有意义。有的颈椎生理前凸消失,甚至呈后凸。椎间隙变窄,椎体相邻有骨赘增生。可有颈椎滑脱、项韧带钙化或后纵韧带钙化。钩椎关节有骨赘突向椎间孔,椎间孔变小等。

  6.试验检查①臂丛牵拉试验阳性:检查者一手扶病人头部的患侧,另一手握患侧上肢,将其外展90°两手作反方向牵拉,若有放射性痛或麻木感即为阳性。②压颈试验阳性:病人端坐位,颈后伸,偏向患侧,检查者以左手托下颌,右手从头顶逐渐下压,或检查者双手掌放于头顶部,依纵轴方向施加压力时,患肢出现放射性疼痛加重者为阳性。③椎间孔挤压试验阳性:患者头偏向患侧,术者用左手掌放于病人头顶部,右手握拳,轻轻叩击左手背部,患肢有放射性疼痛者为阳性。

  【鉴别诊断】

  (-)风湿性或慢性劳损 纤维组织炎。肩周炎均可有颈肩痛手麻木等表现,但无神经根放射性痛,腱反射正常。

  (二)胸廓出口综合征颈肋(或前斜角肌)综合征,此为第7颈椎横突过长,肩下垂,前斜角肌压迫臂丛神经和锁骨下动脉引起的症状。鉴别点:有血管症状,如手发凉、发紫,桡动脉减弱或消失,颈8神经节段部分或手部广泛感觉障碍;X线正位片,颈7横突过长或有短肋骨。

  (三)颈肌炎(关节炎、筋膜炎) 多发部位;没有放射痛;麻木区不按神经节段分布;无椎骨改变;抗炎药物治疗(如消炎痛、抗炎松)显效。

  (四)心绞痛 左上肢或双侧尺侧疼痛,同时左侧胸大肌痛者应与心绞痛鉴别。

  【康复治疗】

  神经根型颈椎病的康复治疗可根据病情轻重、病程长短选择不同治疗方法,其康复治疗方法繁多,具体如下。

  (-)手法康复治疗 神经根型颈椎病患者,应结合临床表现的症状体征、病因病机变化,辨证论治,正确应用手法治疗。但对于老年患者,手法要轻柔和缓,不可急速旋颈复位和做各种过度超越生理范围的被动活动。临床由于手法粗暴而引起的颈髓损伤致瘫者并非少见,应予注意。手法复位治疗后结合颈椎牵引,可使椎间隙及椎间孔变大,使紊乱之关节及移位的椎体复位,使神经根及软组织粘连得到松解,解除肌肉痉挛,增强肌力。防止已瘫的肌肉萎缩,运动僵硬关节,康复颈部正常功能。患者取端坐位,医者立于患者身后,按摩头颈、项背、肩部、上肢和下肢部。手法操作有:滚法、拿法、按压法、一指禅法、搓法、颈项旋转法、痛点按摩法、揉捏揉搓法、单手或双手提拿法,以及指揉搓和手掌侧面叩击法等。

  (二)颈椎牵引康复治疗 本疗法是治疗神经根型颈椎病比较有效的一种方法之一。能使椎间隙及椎间孔变大,解除颈肌痉挛、疼痛,减少对神经根的压迫或刺激,平衡稳定颈椎的解剖关系,减少复发率,提高治愈率。轻者可用间断牵引法,每日3次,每次3O~60分钟;重者可行持续牵引,日间牵引6~8小时,牵引重量一般为5~10千克, 30次为1疗程,可牵引1~2个疗程。

  (三)物理康复治疗 各种物理疗法有其一定的特点,在疗效上互有差异,如用紫外线治疗佝偻病,用低频电流治疗肢体麻痹、颈腰腿痛等。临床应用的物理疗法有:电疗、超声疗、光疗、磁疗、石蜡疗、泥疗、坎离砂疗、水疗、冷疗、空气疗、森林浴及日光浴等放结合临床适当选用。

  (四)功能康复治疗 头颈部是人们在日常生活中活动范围较大的部位,患了颈椎病的病人,部分丧失颈部正常功能,影响劳动、学习和睡眠。加强颈部的功能锻炼,能促进患部血液循环,消除无菌性炎症刺激,减少疼痛,缓解颈肌痉挛,平衡颈椎失稳,有利于颈部功能康复。同时还可以增强体质,预防颈椎病的复发。

  (五)穴位注射治疗 按经络选穴位注射或行压痛点注射治疗,常用穴位有风池、肩井、天髎、肩中俞、肩髃、曲池、合谷、肩三针等穴。穴位注射可用丹参注射液、当归注射液、夏天无注射液、红茴香注射液等。或用醋酸强的松龙25~50毫克加l%利多卡因5~10毫升混合局部封闭。痛点封闭5天1次,3次为l疗程。穴位注射可每日或隔日1次,IO次为1疗程。或行神经阻滞封闭。

  (六)针灸康复治疗 可取养老、绝骨、列缺、落枕、后溪、大杼、天柱、天井、曲池、肩井、合谷、风府等,可根据临床症状适当选用,一般留针10~20分钟或加电刺激,每日1次、每10次为1疗程。

  (七)气功康复治疗 气功,是祖国医学里的重要组成部分。我国最早的一部经典著作《黄帝内经》中即有导引按跷(即是古代的气功)的记载。气功是从防病治病,增强体质,扶助正气,改善整体情况入手的整体康复疗法,临床应选择应用。

  (八)药物康复治疗

  1.西药 ①解热镇痛剂:缓解疼痛可用奥沙新,阿斯匹林,消炎痛等。②解痉药物:可解除肌肉痉挛,适用于肌张力增高,严重阵挛者,可用安坦片、苯妥英钠等。③营养和调节神经物;常用刺五加糖衣片,健脑合剂、谷维素、维生素B1及B12,有利于神经变性恢复。_④扩张血管药物:可改善患部血供,如菸草酸、血管舒缓素、地巴唑等。

  2.中药 中医辨证施治,神经根型颈椎病的治疗,多以活血化瘀,舒筋止痛,温经散寒为主。对于减轻该病的临床症状有~定疗效。常用成药有颈复康、风湿痹痛片、骨刺片、豨桐丸等。常用方剂有颈椎痹痛汤、活血止痛汤、老肢伤痛汤、活血通髓汤、三痹汤等。肾阳虚型兼挟寒湿型可用肾气丸加减或八珍汤加味。每日1剂。清水煎,分早晚服。

  3.中草药外治 可用痹痛洗方熏洗患部,每天熏洗2次,每日1剂。另外可用神康药磁发生器治疗(地市级科研成果鉴定,桂平市一等科技成果奖)。

  (九)小针刀疗法

  (十)饮食疗法

  (十一)手术康复治疗 非手术康复治疗后不见效果者可采用手术治疗,但需严格掌握手术治疗的适应症,手术时机、手术入路等。

  【病案讨论】

  例l,梁某某,女,41岁,干部,广西桂平市粮食局,1995年2月15日到颈椎病门诊治疗。

  病史:后颈部及右上臂疼痛5年半,加重15天。病人曾作颈椎牵引治疗无明显疗效,无外伤史。

  检查:后颈部肌肉较紧张,颈4棘突右旋移位,右侧颈3~4关节囊肿胀,压痛明显。颈功能受限,压颈试验阳性,臂丛牵拉试验阳性。后颈部、右肩及臂、手指麻胀疼痛。

  X线片示:颈椎生理曲度变直,颈4~6呈退行性病变,颈3~4、颈4~5椎间隙变窄,后关节稍模糊,椎体前后缘骨质增生,颈4棘突向右偏移并椎体稍后移。

  B超检查:颈椎管正常。

  中医辨证分析:局部感受风、寒、湿邪,闭阻经络,且以寒邪偏盛。寒为阻邪,其性疑滞,故痛有定处;疼痛较剧时,得热则气血较为流畅,而痛减。颈肩臂痛已久,肌肉痉挛,颈肌失衡而导致颈椎失稳,颈部不正确姿势的应力作用,引起颈椎骨关节错缝,经脉受损,血瘀气滞,“不通则痛”,功能受限。舌质黯红,苦薄白微黄,脉弦细为血瘀气滞之象。

  诊断:①西医诊断:神经根型颈椎病。②中医诊断:血瘀气滞型颈项痛(痛痹)。

  康复治疗:①手法治疗:手法松解颈肩臂的软组织,疏通脉道,解除痉挛;用颈椎点推旋转复位法纠正颈4右旋后移。②仰卧药颈枕法颈椎牵引:纠正患椎移位及恢复颈椎生理曲度。③痛点封闭:消除患部炎症刺激,缓解症状。促进代谢正常,解除痉挛,消炎止痛。④中医辨证治疗:,治则:活血祛瘀,温经散寒。方药。黄芪桃红四物汤合乌加减。每日1剂,水煎分早晚服。

  经诊治3次及手法复位治疗3次,康复正常工作。

  例2,郭某某,男,64岁,工人,桂平江口镇北街。1985年3月9日到颈椎病门诊诊治。

  病史:病人在7年前跌伤颈部治愈,3个月后因劳累自觉后颈胀痛,运动颈部后症状减轻。近1个月来后颈及左肩臂、手指麻胀疼痛加剧。

  检查:后颈部肌肉较紧张,颈6-7棘突左旋移位,左侧颈3-4关节囊肿胀,压痛明显。压颈试验阳性,臂丛牵拉试验阳性,颈功能受限。

  X线片示(31945):颈椎后缘骨质增生,颈3椎体旋转后移4毫米,颈6、7棘突陈旧性骨折,对位欠佳,颈2-3椎间隙狭窄。

  中医辨证分析:跌伤颈部,患椎骨关节错缝,脉络破损经肪不畅,血瘀气滞,病程日久,元气既虚,肝肾亏损筋骨失养,内关节退变,其性凝滞,故痛有定处,疼痛较剧,入夜尤甚。舌质紫黯,苔薄白,脉弦幽默弱,为血瘀气滞,肝肾亏虚这象。

  诊断:①西医诊断:神经根型颈椎病。②中医诊断:血瘀气滞型颈项痛,兼地肾亏虚。

  康复治疗:①手法治疗:手法按摩颈部软组织,松解局部组织粘连;点按风池、肩井、肩痛点、曲池、落枕、合谷等穴。每穴点按10-16次;手法点推颈椎旋转复位,纠正颈3椎体旋转后移。②药颈枕加颈椎牵引治疗,日2-3次。③针灸治疗及神康药磁发生器外熨冶法。④中医辨证治疗:治则:活血通络,补益肝肾,祛风散寒。方药:颈痹痛汤(黄芪30克、葛根30克、白芍30克、川芎10克、仙灵脾15克、桂枝10克、当归12克、秦艽15克、鹿含草12克、姜黄15克、鸡血藤30克勤克俭、地鳖虫12克、何首乌25克、制川草乌各12克、鹿角胶烊化12克),每日1剂,水煎分早晚服。经4次手法复位及以上方法治疗,症状消失。

  【疗效观察】

  广西桂平市中医院骨伤科颈椎病研究室,1990年以来,辨证手法与药物治疗神经根型颈椎病1280例,治疗效果较为满意,现总结报告如下:

  (一)临床资料 在1280例中,男816例,女464例;病人最小16岁,最大78岁965例,平均年龄为58岁,占75.38%,16-39岁315例,占24.61%。病程最短5天,最长10年半。颈4-5发病率较高,共848例,占66.25%。随诊期4个月--1年2个月850例,有15例复发,占1.17%。手法治疗:最少2次,最多21次。

  (二)治疗方法

  (三)疗效标准

  优:颈肩臂痛症状完全消失,恢复原工作。

  良:颈肩臂痛症状基本消失,劳累时稍有症状,不影响一般工作和学习。

  尚可:临床症状减轻。

  差:临床症状不减轻,或稍有减轻。

  (四)治疗效果 优1132例,占88.44%;良106例,占8.28%;尚可26例,占2.03%;差16例,占1.25%。优良率为96.72%;总有效率为98.75%。

  (五)讨论 本组病例为骨伤科颈椎病研究室1994年临床资料总结,说明神经根型颈椎病的发病率为颈椎病的56.74%,且年龄较高,40-78岁,平均为58岁,占75.39%。这些病人多因肝肾虚弱,气血不足,营卫失调,筋脉失养,风湿寒邪乘虚入里,阻滞经络气血所致。其临床表现有头项强痛,牵肩掣臂及手指麻胀痛,甚则牵掣胸背部,头颈转动疼痛加剧。脉沉细或弦细弱,舌质黯或有瘀斑,苔薄白或微黄腻。治宜活血通络,滋补肝肾,祛风散寒除湿。除手法整复患椎移位,或颈牵、药熨等治疗外,结合临床辨证应用颈痹痛汤加减治疗神经根型颈椎病,能获得标本同治的功效。优良率为96.72%;总有效率为98.75%,且复发率低,仅占1.17%。

(实习编辑:曾文璧)

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