如何用危险因素筛选骨质疏松病人

　　骨质疏松症是一种悄悄流行的慢性病，在糖尿病、冠心病及癌症被普遍重视的今天，只有遭遇到脆性骨折的患者和手术台上遇到内固定困难的骨科医生才能体会到这种疾病的棘手和可怕。脆性骨折尤其是髋部骨折的后果不容乐观，骨折后第一年的死亡率高达15-20%。一项由北京医院老年医学研究所牵头的“九五” 课题曾对5000多人进行流行病学研究，发现我国40岁以上人群患骨质疏松的比例达16%，60岁以上的老年人则高达30%～50%，这些人群中得到规范治疗的比例却极少，而临床研究显示如果积极采取早期规范的治疗措施，骨质疏松相关的非暴力骨折的危险将可以大大减少。

　　一、什么是骨质疏松的危险因素?

　　2005年中华医学会骨质疏松及骨矿盐疾病分会制订的《中国骨质疏松防治指南》归纳了骨质疏松相关的危险因素如下表：

　　遗传/不可选因素

　　相关疾病因素

　　生活相关因素

　　老龄

　　女性

　　亚洲/白种人

　　低BMD

　　高骨转换(围绝经期)

　　非暴力骨折家族史

　　非暴力骨折既往史

　　过早绝经

　　性腺功能低下

　　长期糖皮质激素治疗

　　影响骨代谢的疾病

　　低体重

　　视力受限

　　神经肌肉障碍

　　正在吸烟

　　过量饮酒

　　碳酸饮料、咖啡

　　长期缺乏运动

　　低钙摄入

　　维生素D缺乏

　　缺乏阳光

　　骨质疏松性骨折的临床危险因素

　　从上表可知，位于遗传栏目的危险因素是我们每个患者无法选择和更改的，我们谁也无法选择自己的种族、年龄和性别，值得注意的是有过非暴力骨折既往史或家族史的个体，再次非暴力骨折的概率远远高于正常人群，这些因素在骨质疏松的发生发展中是极为重要的。相关疾病因素则列出了引起骨密度/强度下降及增加跌倒风险的相关情形，在这些因素中强调继发性骨质疏松因素的辨析，有相当一部分祛除了原发病骨质疏松是可以治愈或避免的，如甲状旁腺机能亢进症。另一方面老年人防止跌倒也被放在极为重要的位置，这是我们家属和临床大夫常常容易忽视的。生活相关的不良习惯是我们可以克服和改变的，也经常被我们所忽视。

　　二、骨质疏松诊治的阻力简析

　　比较1994年世界卫生组织(WHO)和2001年美国国立卫生研究院(NIH)关于骨质疏松定义的内涵，就会发现后者强调了骨质量的意义和地位，这是因为在临床实践中注意到了一些骨密度不低但却发生了脆性骨折的情况，因此诊断标准不是完美无缺的。骨质疏松疾病的诊治之所以被动，主要是由于以下原因造成的：1、大多数骨质疏松患者是没有症状的,直到发生脆性骨折。有骨痛症状者不足60%，又常常与退行性骨关节病的疼痛发生混淆，很容易被忽视，因此被称为“无声无息的流行病”。2、虽然双能X线(DEXA)骨密度检查是诊断骨质疏松的金标准,但由于设备庞大且昂贵，不方便用于普查和筛查。在定量检查方面是优点但无法显示骨骼内部的结构以及骨质增生对骨密度的影响。3、大多数人对骨质疏松的防治仅仅停留在补钙的层面上,而且补钙也不知道哪种钙好，以为骨头汤或贝壳就是最好的钙，然而补钙是远远不够的。4、骨密度的减低和增长比较缓慢，即使是非常规范化的治疗，骨密度的增加也是以季度甚至以年为单位的，这样对患者自信心的建立和治疗的依从性都不利。

　　三、骨质疏松患者筛查的基本流程

　　鉴于不可能每个个体都去做骨密度检查，无症状的骨质疏松患者要想早期诊断与治疗，首先要锁定高危人群。凡是具有以上危险因素的个体及家族都是进行骨密度筛查和随访的对象。归纳起来有以下人群：

　　① 65岁以上女性/70岁以上男性; ②65岁以下有一个或多个骨质疏松危险因素的绝经后女性;③70岁以下有一个或多个骨质疏松危险因素的老年男性;④有脆性骨折史的男、女成年人;⑤各种原因性激素水平低下的男、女成年人;⑥X线摄片已有骨质疏松改变者; ⑦接受骨质疏松治疗进行疗效监测者;⑧有影响骨矿代谢的疾病和药物应用;⑨ 围绝经期妇女。

　　筛查的基本流程如下图所示：

　　把握危险因素

　　锁定危险人群

　　骨密度筛查

　　二级预防：按指南规范治疗

　　初级预防：生活干预包括钙+Vit D

　　由此可见危险因素是骨质疏松诊疗程序的切入点，而不是骨密度。危险因素决定了危险人群，决定了那些需要做骨密度筛查的群体，值得一提的是既往脆性骨折史极为重要，即使骨密度正常也要按骨质疏松处理，而且是重度骨质疏松。可见危险因素贯穿了骨质疏松防治的全过程，正确恰当的把握这些危险因素对骨质疏松诊疗策略和预后有极其重要的影响。

（实习编辑：曾文璧）

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