老年人股骨颈骨折诊治中应注意的几个问题

　　股骨颈骨折是老年患者最常见的骨折之一，老年股骨颈骨折的发病率为4.65/10万，骨折不愈合率达10%~34%，股骨头坏死率高达30%~50%，被称为“尚未解决的骨折”。

　　老年人群中股骨颈骨折通常由低能量损伤所致，如站立高度跌倒。老年患者骨质量较差（骨量减少、骨质疏松症）、内科合并症多（糖尿病等）、有摔倒倾向（神经性疾病、退化性肌张力降低、肌肉减少症、维生素D缺乏等）、营养不良等均是发生股骨颈骨折的危险因素。

　　老年人股骨颈骨折的早期识别

　　股骨颈骨折患者常会主诉外伤后腹股沟部疼痛和髋关节活动障碍，部分患者会同时主诉膝关节疼痛。老年患者即使无明确外伤史也必须进行髋关节查体及完整体检，特别是骨质疏松性骨折好发部位及肢体以远部位，如脊柱、腕部、足跟等，注意防止漏诊。股骨颈不完全性或外展嵌插型骨折可能只有髋部轻微疼痛、能够负重或行走，必须结合体检及影像学检查，以避免漏诊。移位型股骨颈骨折会出现髋部严重疼痛、无法负重、主动及被动活动髋关节疼痛加剧，并伴有下肢畸形，大多表现为髋关节屈曲、下肢短缩和外旋。对怀疑股骨颈骨折的患者查体时尽量避免行髋关节特殊查体，如“4”字征试验，以避免患者疼痛加剧、引起或加重骨折移位。

　　影像学检查的正确选择

　　X线平片是股骨颈骨折最基本的检查手段，但存在一定的局限性，特别是对老年患者来说。一是常规X线检查在诊断股骨颈骨折时存在4.2%的漏诊率；二是X线对股骨颈骨折分型判断不准确，分型正确率仅73.4%。单纯拍摄髋关节正位片，容易漏诊，必须同时拍摄侧位片。值得注意是，无移位的股骨颈骨折，有时在伤后立即拍摄的X线片上可能看不到骨折线，2~3周后，待骨折部骨质吸收，骨折线才清楚地显现出来。因此， 凡临床怀疑股骨颈骨折，虽X线片上未见明显骨折线，亦不能完全排除骨折，应拍双侧髋关节正侧位片，进行两侧对比。仍有怀疑者，短期内应重复拍片，进行核查。

　　对于老年患者而言，CT的诊断价值远高于常规X线检查，结合三维重建技术，其分型正确率可达100%。此外，CT检查发现X线诊断的全部GardenⅠ型骨折（不完全骨折）实际上均为完全骨折，这部分患者也应行手术治疗。故CT检查应当在老年股骨颈骨折患者中推广，这对提高诊断的准确性和治疗的指导性具有重要意义。

　　手术时机

　　对于股骨颈骨折，无论是老年患者还是年轻患者，绝大多数证据都支持尽早进行手术治疗。对老年患者而言，入院48h内手术治疗效果更好，可以减轻疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间。因此，只要老年患者的身体情况允许，应尽早手术。

　　手术选择

　　对年轻患者或者骨骼条件较好的老年患者，手术治疗目标是尽量保留股骨头、避免股骨头坏死，并达到骨性愈合，首选闭合或切开复位内固定治疗。解剖复位和有效固定对获得良好的预后及功能有重要意义。对于骨骼质量较差的老年患者或合并疾病多的患者，为了避免或减少因长时间卧床可能带来的并发症，尽早恢复患者负重行走功能，首选髋关节置换（包括半髋关节置换和全髋关节置换）治疗。

　　髋关节置换术需要注意的问题

　　只要全身状况允许的情况下，＞65岁的移位股骨颈骨折患者均应进行髋关节置换。髋关节置换可在保证患者疗效的同时，大大缩短卧床时间，有效降低各系统并发症发生率，并促进其功能恢复。对于老年患者来说，常存在不同程度的骨质疏松，需更多应用水泥型假体，利于患者早期活动。值得注意的是，髋关节置换失败的重要原因是患者双下肢不等长和假体松动。为了避免这些并发症的发生，需精确控制截骨长度。

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