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强直性脊柱炎避免误诊才能避免致残

2016-09-2539健康博客
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核心提示:强直性脊柱炎可伴发关节外病变,侵犯全身多个系统,并发多种疾病,甚至出现一些似乎与之风马牛不相及的症状,造成误诊、误治。

  强直性脊柱炎可伴发关节外病变,侵犯全身多个系统,并发多种疾病,甚至出现一些似乎与之风马牛不相及的症状,造成误诊、误治。

  虽然强直性脊柱炎(AS)主要侵犯脊柱、骶髂关节、髋关节和周围关节,但还可伴发关节外病变,侵犯全身多个系统,并发多种疾病,甚至出现一些似乎与强直性脊柱炎风马牛不相及的临床症状,造成误诊、误治,误诊率甚高。为提高早期诊断率,避免致残,下述问题应予以关注。

  误诊原因:①强直性脊柱炎 是一种病因未明的慢性炎症性疾病,大多数患者发病隐匿,早期临床表现缺乏特异性。初发关节虽以骶髂关节、髋关节和腰椎为主,但却有 20%左右的患者以外周下肢关节为首发关节,尤其是儿童和女性患者,易首发膝、踝、足跟等大关节肿痛,儿童还易合并长期发热,造成诊断困难。②强直性脊柱炎可伴发关节外病变:25%的患者可有眼部病变,如结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎;29%的患者可伴发慢性中耳炎;可发生多种心脏异常,如主动脉炎主动脉瓣闭锁不全,心脏传导阻滞。其中传导阻滞可与主动脉瓣闭锁不全同时存在或单独发生。严重者完全性传导阻滞时可发生阿—斯综合征。当病变累及冠状动脉口时可导致心绞痛。少数患者可发生主动脉瘤心包炎和心肌炎;有些病人可并发肺纤维化,表现为咳痰、气喘,甚至咯血,并可能有反复发作的肺炎或胸膜炎。X线检查可显示双侧肺上叶弥漫性纤维化,可有囊肿形成与实质破坏,易与肺结核混淆;强直性脊柱炎可侵犯肾脏,表现为血尿、蛋白尿或肾功能不全;强直性脊柱炎还可并发慢性前列腺炎和神经系统损害。虽然这些关节外表现分布于强直性脊柱炎病程的各个时期,但 67%的患者于发病1年内出现,部分患者首发症状就是这些关节外表现,而后才出现腰骶部疼痛,误诊、误治便不难理解了。

  致残原因:①患者缺乏医学常识。强直性脊柱炎初起时有些症状很轻,患者往往抱着小病无妨的心理,不及时就医。有人报告首次就诊时病程大于1年者占 39.6%,最长的患者发病 5 年后才就医,以致丧失了早期诊断、及时治疗的时机,使致残率居高不下。②某些基层医院或非专科医生对本病缺乏深刻认识,尤其是当遇到以外周关节为首发关节或以关节外表现为首发的早期症状时,常被一些表面现象所蒙蔽,往往导致头痛医头,脚痛医脚。③有些放射科医生对 强直性脊柱炎的早期 X线表现认识不足,造成阅片时疏漏。有些临床医生过于依赖放射科诊断,甚至不亲自阅片,仅凭 X线报告单,而错失早诊时机。待 X线片有明显的骶髂关节病变时才诊断为 强直性脊柱炎,临床上早已进入中晚期。④致残率高也与 强直性脊柱炎临床病情进展程度的快慢不无关系。青少年患者病情进展快,多累及髋关节,致残率高。患者到了 35 岁以后,病情发展相对缓慢,但如掉以轻心,不注重巩固治疗及功能锻炼,也可致残。部分女性患者发病年龄稍晚,病情进展亦较缓慢,发病隐蔽,没能及时治疗而致残。

  早期诊断:只有早期诊断、早期治疗,才能最大限度地降低致残率。①凡 16~30 岁,尤其是男性或有家族史者,出现腰背、骶髂、髋或膝、踝关节及跟骨、坐骨结节疼痛伴有腰僵时,经活动后减轻,休息后加重,或者上述关节不明原因的突然剧烈疼痛,适当休息后可消失,且反复发作。查体腰及骶髂关节捶击痛点阳性,“4”字征呈阳性,应尽早做 HLA-B27 及 X线骨盆平片检查,若为阳性结果及骶髂关节呈炎症改变时,则极有利于强直性脊柱炎的早期诊断。②对于 X线骨盆平片为阴性,CT 复查骶髂关节亦无异常,不具备诊断条件的单纯性反复性腰、骶髂、髋或膝、踝关节及跟骨、坐骨结节疼痛伴腰僵的病人,不应轻易否定诊断,要定期复查,追踪观察 5~10年为宜。③对病因不明的关节外表现,尤其是同时伴发外周关节疼痛的患者,应追踪观察,切忌头痛医头,脚痛医脚。④虽然骶髂关节 X线平片检查已作为简便、经济的常规影像学检查手段,早期可表现为骶髂关节间隙正常或轻度增宽,轮廓模糊,下 2/3 处轻度侵蚀毛糙、骨质硬化,有利于强直性脊柱炎的早期诊断。 但自骶髂关节发生炎性病变到 X线平片出现上述早期 X线征象, 最快也要 7~9 个月,因此,不能仅凭 X 线阴性即否定强直性脊柱炎的诊断。另外,因骶髂关节面不规则结构重叠,难以清晰地显示早期病变,而 CT 却能完全排除关节的前后重叠,可清楚地显示 X线平片不能发现的骶髂关节早期病变,更有助于早期诊断。因此,对疑似病人,当 X线片阴性时,应做 CT或MRI检查。

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