颈椎病前路手术的暴露--脊柱外科临床手术技巧（二）

    颈椎病前路手术是治疗脊髓型颈椎病以及神经根型颈椎病的一个有效的手术方法。颈椎病的前路手术方法具有很长的历史。实践证明，颈椎前路手术具有创伤小，术后减压的效果好，患者术后回复较快等优点。但是颈椎前方含有很多的重要组织结构，在手术的过程中需要注意保护，对术者提供了较高的技术要求。本文从颈椎前路手术的解剖层次入手，结合手术的体会主要介绍颈椎病前路手术的暴露心得。

    上图主要演示手术的切口

    颈椎病前路手术的手术切口选择：一般采用胸锁乳突肌前缘切口。切口可以是沿着胸锁乳突肌走形的斜行切口，也可以是横行的切口，主要是外观的考虑，存在一定的差别。一般如果手术中需要处理的节段是颈5至胸1，也可以采取锁骨上两横指的手术切口，该切口内侧略超正中线，外侧端略超胸锁乳突肌的前缘，通常需要结扎颈外静脉或者颈前静脉。本切口目前已经少用。采用斜行的切口时可以不处理血管，相对更加安全。切开后在颈阔肌的浅层需要游离颈阔肌，整齐的切断颈阔肌，术后需要缝合的唯一一层肌肉就是此层。

    切开颈深筋膜的浅层（又叫封套筋膜），将胸锁乳突肌牵向外侧，显露出深面的肩胛舌骨肌（二腹肌），可以在中间肌腱的稍上部位将其切断。注意其下方有进入该肌的舌下神经襻分支。必要的时候可以使用缝线结扎，处理完椎间盘以后可以将此肌肉在此缝合好，也可以不缝合。另外如果二腹肌可以牵拉至一侧也可以不用处理，我们的经验只有30%的二腹肌需要在手术中切断，而且其中只有50%的切断者术后进行再次缝扎。

    此时需要在外侧触摸颈动脉鞘，将颈动脉鞘推向外方，同时将喉和气管推向对侧，显露甲状腺静脉，处理上位椎体的时候，如果有必要需要切断并且结扎甲状腺上静脉，处理下位椎体的时候需要将甲状腺中静脉结扎。

    进一步分离颈动脉鞘和喉气管，暴露出甲状腺下动脉。如果是从右侧进入的，需要注意右侧的喉返神经。需要进一步结扎处理甲状腺下动脉。注意，结扎点应该尽可能远离喉和气管，以免误伤喉返神经，同时要注意保护从其浅面下行的交感干及其分支。还有一个原因就是如果结扎术后滑脱，引起的少量出血不会压迫气管导致窒息。喉返神经和甲状腺的关系见下图。

    一般环状软骨平对第6颈椎椎体，可以凭此进行手术中的位置判断。第6颈椎的横突前结节页较长而且突起，也可以作为推测的根据，其平对第6颈椎的上份。第7颈椎横突的前结节不显著，且后退与第6颈椎的横突后结节位于同一冠状面上。正常情况下，椎间盘稍突起，但是有的椎体前面的上下缘骨质增生的时候正好相反，故不应该以高低作为绝对的依据。椎间盘处颜色稍白，椎体的前面常常存在有横过的血管，可以作为参考的标志。颈椎椎体和椎间盘见下图。

    切开椎前筋膜，翻起前纵韧带，即可以达到椎体及其椎间盘。若手术中不扰动韧带两侧的颈长肌，手术中的出血可以很少。此时需要注意在颈5水平有交感干穿出于椎前筋膜下，处理横突的时候注意不要误伤。还应该注意有上行的分支进入椎间孔的颈升动脉。一般在处理的时候甲状腺上动脉不要结扎，C5/6椎间盘处理时可以将其牵向上，C3/4椎间盘处理的时候可以将其牵向下。

    关于选择左侧入路还是右侧入路的问题。我们一般选择从右侧入路。右侧入路的主要缺点是喉食管和颈动脉鞘之间的前开程度受到一定的限制，主要是由于右侧喉返神经斜行，而且较短。左侧进入则无此缺点，但是左侧的缺点是容易损伤胸导管。

    胸导管的解剖特点：从食管后方，脊柱前方斜向上外，弓形经颈鞘的后方，开口于左侧的静脉角。弓顶可以达到颈7横突的上缘。

    颈椎前路手术的显露方佛是女人绣花，不用费力的去暴露，是一个技巧性很强的工作，需要精确的安排...

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