股骨颈骨折的预后

　　1、影响股骨颈骨折愈合的因素

　　股骨颈骨折愈合较慢，平均需5～6个月，而且不愈合率较高，平均为15％左右。骨折不愈合的原因很多，除骨折本身原因，如类型、移位和营养血管损伤程度等因素外，手术时间、复位、内固定的质量、患者年龄、全身状况、负重时间和术后护理是否恰当等因素，都可影响骨折的愈合。

　　股骨骨折不愈合在临床上表现为患髋疼痛、无和，不敢负重。在X线片上表现为：骨折线清晰可见；骨折线两侧骨质内囊性变；部分病人骨折线虽然看不见，但在连续拍片时可见股骨颈继续吸收变短，以致内容物突入髋臼；股骨头变位，内倾角增加，颈干角变小。

　　已发现有不愈合征象的病人，经过适当保护和处理，如减少患肢活动，限制患肢负重、服用补肝肾接骨续筋药物等，骨折仍有愈合可能。

　　2、股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死

　　股骨头缺血坏死是股骨颈骨折常见而且严重的并发症，无论骨折是否愈合，均可发生头坏死。坏死率一般为20％~35％。随着治疗的进展，骨折愈合率可达90％以上，但头缺血坏死率至今无明显下降，成为决定预后的主要问题。坏死范围可能累及股骨头大部分或一小部分。初期多发生在股骨头的外上方，该部骨质与周围骨质相比，表现为骨质致密，骨小梁不清晰。因为供给股骨头外上方部分血运的动脉在骨折过程中最易受伤，而且此处是股骨上端的主要负重点。所以坏死首先表现在股骨头的外上方。其他无血运障碍的区域，伤后因废用性骨质吸收而表现为骨质疏松，坏死区保持相对致密。区别与周围骨质分离或因受压而变扁塌陷，甚至碎裂。股骨头坏死出现时间最早在伤后2～3个月，最近可达4年。一般认为术后继续观察时间不得少于两年。以长时间的保护（不负重或减少活动），坏死骨质可能经过血管再生的替代作用，逐渐恢复。

　　股骨头是否会缺血坏死，主要决定于股骨头血管的破坏程度和侧支循环的代偿能力。股骨头外上方的血运主要靠来自关节囊的血管。无移位的线状骨折或移位很少的嵌插骨折，虽然骨干滋养血管中断，但来自关节囊的血运无恙，也不致发生头坏死。头下型、头颈型及经颈（颈中）型骨折移位较多者，以上两条血管都遭到破坏，因此坏死率较高。

　　3、股骨颈骨折愈合后的内固定的留舍

　　对年轻股骨颈骨折患者，骨折愈合后内固定钉的留舍问题一直存在争议，有学者认为取出固定钉能减轻股骨头内压力，同时结合钉道自体骨移植或骨形态发生蛋白（BMP），可有利于股骨颈的自身修复，强化股骨颈力学结构；反对者则认为，空心钉对股骨颈力学结构干扰不大，反而起到支撑作用，能够预防骨折修复后再负重造成的塌陷危险。我们的体会倾向于保留股骨颈空心钉，尤其对于年龄大的患者保留内植物，利大于弊。

（实习编辑：古茜文）

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