特发性骨质疏松症病例评析

　　骨质疏松症主要见于绝经后妇女和老年男性，但在绝经前的妇女和中青年男性中亦不鲜见。对中青年骨质疏松症病例，需要认真查找病因，确定是否为继发性骨质疏松症。对部分病因不明的中青年骨质疏松可归类为特发性骨质疏松症，其中包括特发性青少年骨质疏松症和特发性成年骨质疏松症。妊娠哺乳相关的骨质疏松症是其中的特殊类型，本文结合具体病例就其诊治进行评析。

　　病例介绍

　　患者，女，34岁，主诉“腰痛5月，加重伴活动困难2月”。患者就诊时已分娩5月，在哺乳中。

　　患者于妊娠36周左右出现轻度腰痛，尚可忍受，于产后3月弯腰后出现剧烈腰痛并逐渐加重，出现翻身、起床困难等活动障碍。身高缩短8 cm，X线照相提示椎体T11、T12，L1、L2压缩性骨折。

　　体检未发现巩膜发蓝、牙齿异常等。患者平素不吸烟、不饮酒，基本不喝咖啡。妊娠前月经规律，无闭经或月经紊乱史。其母亲60岁时曾发生腕部骨折。

　　辅助检查：三大常规、血沉和肝肾功能、血气均正常。血钙2.4 mmol/L，血磷1.4 mmol/L，碱性磷酸酶(ALP)水平为70 U/L， 甲状旁腺激素(PTH)水平为25 pg/ml, 25(OH)D3 水平为26 ng/ml。

　　双能X线骨密度仪(DXA)测量结果：腰椎2-4 骨矿物密度(BMD)为0.80 g/cm2，T评分-3.8分;右股骨颈BMD为0.76 g/cm2，T评分为-1.8分;右全髋BMD为 0.78 g/cm2 ，T评分为 -2.2分。

　　依据Z评分诊断为骨质疏松

　　DXA测量的BMD是诊断骨质疏松的主要依据，但世界卫生组织(WHO)所推荐的T记分小于-2.5分的诊断标准不适用于绝经前妇女和年龄小于50岁男性。

　　根据国际临床骨密度学会(ISCD)的推荐，对这类人群骨质疏松的诊断推荐使用Z记分。Z记分是指患者的实测BMD与其同种族、同龄人群的BMD差值，除以该组BMD的标准差。当患者Z记分在-2.0分以下，可考虑为骨质疏松症。

　　该患者DXA骨密度提示髋部和腰椎的Z记分均小于-2.0分;胸腰椎片发现多发椎体骨折。因此，可以将其诊断为严重骨质疏松症。

　　注重与其他疾病的鉴别诊断

　　对于绝经前妇女和50岁以下男性诊断骨质疏松时，要特别强调鉴别诊断。

　　判断低骨量是骨质疏松症还是其他骨病，需要排除骨软化症、成骨不全或(Paget)骨病，患者不存在以上疾病的特征性表现时可以排除。

　　此外，要区分骨质疏松是原发性骨质疏松症还是继发性骨质疏松症。常见的继发性骨质疏松的病因，包括内分泌代谢疾病、结缔组织病、多种慢性肾脏疾病所致的肾性骨营养不良、胃肠营养性疾病(消化道疾病)和肝病、血液疾病、神经肌肉疾病、长期制动或太空旅行、器官移植手术和一些药物、毒物的作用等。

　　经过病史和辅助检查排除以上疾病的可能性之后，可以将该病例诊断为特发性骨质疏松症。

　　妊娠哺乳相关骨质疏松症

　　由于该患者为哺乳期妇女，需要考虑为妊娠哺乳相关骨质疏松(PLO)。PLO在临床少见，迄今全世界仅报道100余例。一般指妊娠晚期至产后18个月内，尤其产后和(或)哺乳早期所诊断的骨质疏松。

　　该病主要表现为在妊娠晚期或产后早期出现的腰痛、活动障碍，甚至身高缩短，有较高的致残率。多数患者存在多个椎体骨折，DXA发现患者椎体BMD明显减低，而髋部BMD减低相对较轻，桡骨远端等部位BMD基本正常。患者常存在骨质疏松的一种或多种危险因素，尤其是相关疾病的家族史、低体重等。 妊娠和(或)哺乳对于发病的作用尚不明了。有研究者发现PTH相关肽(PTHrp)或白介素(IL)-1的增高可能与本病的发病有关。

　　此外，对于该病例来说，患者是在妊娠前已患骨质疏松症而在妊娠哺乳期加剧，还是在妊娠哺乳期新发骨质疏松症，由于缺少妊娠前的资料尚难定论。

　　妊娠哺乳相关骨质疏松的治疗方案

　　对于PLO，一般认为治疗时应停止哺乳，给予足够钙剂和维生素D，推荐每日的钙摄入量为1000 mg。同时每日还应补充400-800 IU维生素D。在此基础上，抗骨吸收治疗也可有效提高骨密度。

　　对该例患者，予以元素钙1200 mg/d, 骨化三醇0.25 μg/d，同时静脉滴注帕米膦酸钠60 mg/次，3月后开始口服阿伦膦酸钠70 mg/周。治疗1年后患者腰椎、股骨颈和全髋BMD分别增加17.6%、7.1%和10.9%。患者的骨痛症状于治疗后2个月基本消失，恢复活动能力，无新发骨折发生。

　　针对中青年骨质疏松症，需要做全面的鉴别诊断，方可诊断特发性骨质疏松症。PLO，是其中的特殊类型，经过停止哺乳，改变生活方式，补充足量钙剂和维生素D, 以及合理的抗骨吸收治疗，往往可以取得较好的治疗效果。

（实习编辑：古茜文）

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