介绍113例65岁以上股骨颈骨折病人住院期间实施康复训练的方法和体会。提出：康复训练可有效预防并治疗卧床引起的褥疮、深静脉血栓、患肢肌肉萎缩及关节僵直。要根据病人的特点进行护理指导，确保康复训练的有效实施。
股骨颈骨折多见于60岁以上的女性，它是以骨质疏松为基础的疾病，妇女绝经后由于雌激素分泌低下，肾脏合成活性维物素D减少，小肠吸收钙的能力减弱等原因，致使骨形成缓慢造成骨质疏松症。股骨颈骨折约60%是因为摔伤，它主要是由于老年人关节活动受限和脚力不足所致，加之老年人视力和平衡感觉下降，有的还伴有脑神经疾患如偏瘫，痴呆或受平时服用药物副作用的影响而造成摔伤并骨折。由于老年人各脏器机能逐渐衰退且可能体弱多病，在骨折术后卧床期间易出现一系列的并发症。作者总结了1994年1月至2004年12月，65岁以上的股骨颈骨折病人术后实施康复训练的经验，现报告如下：
1 临床资料
本组113例，男51例，女62例。年龄65~89岁，行人工股骨头置换术76例，人工全髋关节置换术37例。住院时间13~62天，平均24天。
2 训练方法
2、1 术后早期（术后当日至5日内）
关节置换术后的主要并发症之一是置换的关节脱位，其原因除与关节类型、手术路径、术后搬动不正确、早期功能练习不得当及患者自身条件等有关外，还与术后体位不当有很大关系。
2、1、1 体位
术后必须保持患肢外展中立位，术侧肢体下方垫软枕，使髋关节稍屈曲。两腿间可放置软枕或三角垫，穿防外旋鞋。搬动或移动患者时应将整个髋关节抬起，不能只牵拉抬动患肢。床头柜应放在手术侧，以免患者向对侧翻身而使术侧髋关节置于外旋伸直位。当侧卧于健侧，两腿必须用软的大枕头相隔，避免髋关节超过45°~60°屈曲。发现患肢缩短，应立即与医生联系，及时摄片检查是否脱位。
2、1、2
术后在无痛前提下开始早期功能锻炼，遵循循序浙进，被动加主动，等长和等张的原则。术后当日即可进行患肢自足背开始的向心性按摩，足趾、足踝关节主动、被动伸屈练习，术后第2日进行腘绳肌、股四头肌、臀大肌和臀中肌等长收缩练习，以保持肌肉张力。术后第2~3日，拔除引流管。去防外旋鞋。便可进行髋膝关节屈伸练习、髋关节伸展和旋转练习，以训练髋关节活动度，屈伸练习逐渐由被动向主动加辅助，到完全主动练习过渡。被动训练常用cpm器辅助，其活动范围可随时调节并逐步增加，活动速度比较缓慢、均匀，易被患者接受。一般将cpm开始的最大活动角度定为40°，此时髋关节活动范围为25°~45°，以后每日增加5°~10°，每个动作保持收缩状态5s，然后放松5s，20~30次/组，持续1h，2次/d，至术后1周左右。髋关节旋转练习包括伸直位和屈曲位，屈髋位练习时双手拉住床上支架作上身轻度左右摇摆，注意臀部不能离床，当术侧髋关节屈曲位不稳定时，应避免上身向术侧倾斜。另外，还要加强上肢肌力练习，以便日后能较好地使用拐杖。
2、2 术后中期（术后5日至2周）
术后5日左右，患者体力已有所恢复，逐步开始由卧到坐、由坐到站、由站到行走的训练，训练的主要目的是恢复Rom，进一步提高肌力，练习独立坐起和扶拐行走。训练方法以主动和抗阻力训练为主。
2、2、1 卧位练习
锻炼屈髋肌的最好办法是髋关节半屈曲位主动或主动抗阻力屈髋练习。主动直腿抬高能同时训练髋关节Rom和肌力，但宜在术后7d后进行，因早期进行增加髋臼承受的压力，不利于非骨水泥固定的髋臼假体的骨组织长入。仰卧位或健侧卧位髋膝关节伸直位进行髋关节内收外展运动。仰卧屈膝双下肢外展位进行膝关节靠拢和分开运动锻炼髋关节内外旋。
2、2、2 坐位练习
术后5~6日，指导和协助患者把术侧肢体移近床边，靠近床沿放下后坐起，坐起时双手后撑，髋关节屈曲不超过80°。由于坐位是髋关节最容易出现脱位和半脱位的体位，因此，术后6~8周，患者以躺、站或行走为主，坐的时间短，每日可坐4~6次，每次限半小时。坐位时的练习包括伸髋练习，屈髋练习和屈髋位内外旋练习。
2、2、3 立位练习
术后6~7日，当患者坐起无头晕及其他不适时，可练习由坐到站的位置，并进行扶拐立位练习。练习内容包括：术侧下肢后伸练习髋关节伸展；骨盆左右摇摆练习髋关节内收外展，伸直健肢并垫高，患肢踩地面保持患肢外展位以矫正髋关节内收畸形；患肢垫高屈膝，上身前倾加大髋关节屈度，并通过调节板凳高度训练屈髋；站立位令健侧下肢前后移动可练习术侧髋关节内外旋。
2、2、4 步行练习
术后开始下地行走和负重的时间因人工关节置换手术程序不同而有所区别。一般假体为骨水泥固定者可早下地活动练习行走，最初在步行器或扶拐帮助下练习主，2～3日后可逐步负重行走。非骨水泥固定者手术后1周在不负重情况下扶双拐练习行走。在练习行走过程中，双拐勿太靠后以免重心不稳；两下肢步幅尽可能一致；在行走或站立时，术侧膝关节应始终处于伸直位，保持挺胸伸腰；上下楼梯要求健侧先上，术侧先下。
2、3 术后晚期（术后2周以内）
此期手术切口及周围组织已纤维瘢痕化，关节周围软组织固定较牢固，关节已不易发生脱位，故此期应注意加强患髋外展，外旋和内收功能锻炼。方法是让患者坐在椅子上，伸直健侧下肢，在双上肢的帮助下，屈膝、屈髋将患肢小腿置于侧肢体膝前，一手握住患肢足底，一手放于患膝内侧轻轻向下按压，并逐渐屈曲健侧肢体膝关节，这个动作同时包含了髋关节屈曲，内收和外旋。此外，还要训练走斜坡，上下楼梯等，进一步增强肌力和ROM，加强平衡力和协调力，提高ADL。
3 护理指导
在康复过程中，患者会出现各种心理变化和情绪反应，有些患者术前对手术寄予希望太大。一旦因手术创伤造成身体痛苦，术后恢复不满意或体会到锻练的艰苦，可能会出现信心不足，意志消沉、焦虑急躁甚至悲观失望等消极心理。康复护士应及时针对患者不同的心理状态给予具体解释、指导和安慰，消除病人的思想顾虑，和病人共同制定锻炼计划，同时做好病人家属的心理指导，共同加强检查督促，帮助病人进行锻炼。
4 小结
老年股骨颈骨折后卧床时间3～12周，如出现并发症给病人增加痛苦和经济负担，从本组护理病例的实践中，认为早期实施康复训练，可以有效预防并治疗褥疮、深静脉血栓、患肢肌肉萎缩及关节僵直。本组无1例因翻身受限发生骶尾部褥疮，7例使用便器擦伤皮肤，经锻炼治疗5～7天治愈，25例患肢水肿经锻炼出院前明显好转，住院期间病人健侧下肢与患肢比较无明显肌肉萎缩，通过锻炼缓解了卧床带来的不适，经电话或上门随访病人均能生活自理或部分生活自理。
（实习编辑：古茜文）
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